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1、项目名称节能审查事中事后监督检查自查报告建设单位名称：项目单位负责人：（签字）建设单位联系方式：承诺书我单位承诺对所提供的XX项目节能审查事中事后监督检查自查报告中所有内容与本项目实际建设情况相符，如有不符或隐瞒，我单位承担全部法律责任。特此承诺！项目建设单位（盖章）：日期1、 项目建设单位概况项目建设单位名称、法定代表人、项目联系人及联系方式。项目建设单位总体情况介绍。2、 项目概况项目名称、建设地点、项目性质、建设规模及内容。项目开工、竣工等工程进展情况；现阶段生产负荷或产能产量情况;项目年综合能源消费量等。3、 项目建设方案以节能报告及节能审查意见确定的总平面布置、工艺技术和建设方案（包
2、括主装置、辅助和附属设施）为依据，对战项目设计、施工和竣工技术等资料，明确落实情况。项目建设方案对比表实际建设生产线、装置、工序等名称节能审查批复情况具体实施情况备注备注:1、实际建设生产线、装置、工序等名称名称是指项目实际实施时的建设方案/工艺（工序）名称，如建设XX条生产线，建设XX生产装置，XXI序等。2、节能审查批复情况是指在节能审查阶段确定的建设方案/工艺（工序），包括节能批复和节能报告内的建设方案，如建设XX条生产线，建设XX生产装置，XX工序等。3、实施情况是指建设方案/工艺（工序）是否按照节能审查要求在实施，部分实施还是全部实施，或是未实施。4、备注是指建设方案/工艺（工序）与
3、节能审查不一致或有调整的情况说明以及其他情况。以节能审查阶段确定的设备型号、效率、能效等级为依据，要对照实际采用耗能设备的基数协议、供货合同、设备铭牌等资料，明确耗能设备实际能效水平主要耗能设备能效水平对比表工艺/用能系统设备名节能审查要求实施情况落实情况备注规格型号能效值/能效等级数量规格型号能效值/能效等级数量备注：1、工艺/用能系统是指项目实际实施时的工艺或用能系统，如循环水系统、空压机系统等。2、设备名称是指工艺/用能系统内的用能设备，如循环水系统的泵、配套电机等。3、落实情况是指用能设备是否按照节能审查要求在配置，是多配置还是少配置，或是调制配置了。4、备注是指用能设备与节能审查不一
4、致或有调整的情况说明以及其他情况。附表淘汰落后工艺/设备表（如有）工艺/用能系统淘汰落后工艺/设备名称型号数量备注.验收结果：验收人员：验收时间:备注：1、工艺/用能系统是指项目实际实施时的工艺或用能系统，如循环水系统、空压机系统等。2、淘汰落后工艺/设备名称是指实际建设工艺/用能系统内配置的淘汰落后工艺/设备，如电动机、变压器等等。以节能审查阶段提出的节能措施和建议为依据，对照项目设计、施工和竣工技术资料，明确各项节能措施落实情况。节能措施落实情况对比表类型序号节能审查确定节能措施项目实际实施情况落实情况节能技术措施123节能管理措施123备注：1、项目实际实施时采用的节能技术措施，如变频调
5、速应用、屋顶太阳能光伏发电技术等和节能管理措施，如成立节能管理部门，出台相应节能管理制度，能源计量统计系统建设等。2、节能审查确定节能措施是指项目节能审查批复及节能报告报批稿要求配套项目实施的节能措施。3、落实情况是指实际实施的节能措施是否按照节能审查要求在落实。以用能单位能源计量器具配备和管理通则(GB17167)和行业相关计量标准为依据，对照项目能源计量器具的配备情况，分析判断项目的落实情况计量器具配备落实情况对比表能源种类节能审查/标准要求配备实际配备率备注用能单位主要次级用能主要用能设备用能单位主要次级用能单位主要用能设备电力固态煤炭能源液态原油能源气态天然气能源载能水T庙备注:1、按
6、照节能审查批复和国家标准，对照实际配置情况填报。以节能审查环节确定的总体能效、主要工序（装置）能效为依据，对照项目性能试验或额定工况运行数据和国家、浙江省及行业能效标准，明确落实情况。项目能效指标对比表能效指标能效等级或能效数据审查意见批复值性能试验值/运行值标准先进值（引用标准）备注：1、能效指标名称是指用能工艺、设备等的能效指标,如熔炼炉的熔炼单耗、空压机的能效评价指标、电动机和变压器的能效指标等。2、能效等级或能效数据是指铭牌标识的能耗等级或具体单耗数据。3、节能审查批复值是指节能审查批复和节能报告（报批稿）确定的能效等级或单耗数据。4、性能试验值/运行值是指项目用能工艺、设备等的实际运行数据测算的能效数据。根据节能审查阶段确定项目综合能源消费量和项目实际年综合能源消费量填写。项目年综合能源消费量名称能源消费种类计量单位节能审查批复值实际消费实物量折标系数折标准煤实物量折标系数输入输出综合能源消费量当量值当量值等价值等价值备注:1、根据项目实际运行情况填报。9、项目建设单位承诺的项目能耗、煤耗平衡方案落实情况（如有）类型序号节能审查确定的平衡方案项目实际实施情况落实情况项目能1耗、煤2耗平衡3方案备注:1、根据项目实际情况填报（非项目建设单位为责任主体的平衡方案不需填写）。
