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1、诊所备案信息表设置单位（人）XXXX有限公司（李XX）组建负责人张XX-火火火火火火火火火火火火火火火火火火火火火火IJLI,j*Tw*1*w*w*Tw*1*（医疗机构代码）申请日期XXXX年X月X日批准文号广州市卫生健康委制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
2、6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者：只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前用划“J”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应
3、项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“
4、中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的
5、各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16 .附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17 .附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18 .附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 .附表5-6申请新开业的医疗机构可不填写。20 .附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术
6、后正常出院等非病人数。21 .附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22 .附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。23 .附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院
7、病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24 .附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25 .附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数26 .附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数27 .附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数28 .附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。2
8、9 .附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30 .附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日医疗机构名称XXXX诊所开业日期XXXX年X月X日登t己号（医疗机构代码）*所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（族）属（6）街道办事处
9、属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（4）主管单位名称XXXX有限公司服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）医疗机构地址广州市XX区XX路XX号电话传真邮政编码法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1诊疗科目申报表请在代码前划“ 代码诊疗科目备注01预防保健科02全科医疗科03内科04外科05妇产科06妇女保健科07儿科08小儿外科09儿童保健科1
10、0眼科U耳鼻咽喉科12 口腔科13 皮肤科14 医疗美容科（14.01美容外科、14.02美容牙科、14.03美容皮肤科、14.04美容中医科）15 精神科16 传染科17 结核病科18 地方病科19 肿瘤科20 急诊医学科21 康复医学科22 运动医学科23 职业病科24 临终关怀科25 特种医学与军事医学科26 麻醉科27 疼痛科28 重症医学科30 医学检验科31 病理科32 医学影像科50 中医科51 民族医学科52 中西医结合科职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医加副主任西医帅主治西医肺住院西
11、医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验人员主任检验肺副主任检验加主管检验肺检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技其他卫技人员中西医结合医肺其他技加其中：营养抑助产士其他技士其中：营养土其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师
12、助理医师主任中药肺副主任中药师主管中药加中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护肺副主任护肺主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师主力会计加会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：名称数量名称数量（I）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机大（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪型4)头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）仪（5）钻-60治疗机（16）血液透析机器6）加速（17）环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机(18)PET备(8)800mAX光机(19)X到(9)100OmA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（Il）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率U）家庭病床（张）出诊人次
