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1、XX省食品生产加工小作坊现场核查情况报告申请人名称：核查地点：核查品种：核查时间：XX省市场监督管理局使用说明一、本核查表适用于对食品生产加工小作坊（以下简称食品小作坊）生产加工条件的现场核查评价。二、核查内容包括安全管理、加工场所、设备与工器具、人员管理、生产加工管理等5个方面，共20个项目。三、核查组现场核查时，对照现场核查表，对食品小作坊进行现场核查，对各个项目按符合、基本符合、不符合进行评价，并做好核查记录。四、核查工作结束后，核查组应当认真填写食品生产加工小作坊生产加工条件现场核查报告，有1个项目为“不符合”或6个以上项目（含6个）为“基本符合”的，核查结论为“现场核查不合格”。五、
2、现场核查合格，但存在基本符合项时，申请人应当在一个月内整改到位，并将整改结果书面报告负责对申请人实施食品安全日常监管管理的食品安全监管部门。现场核查表序号环节项目核查内容核查结论核查记录1.1人员制度制度有与所生产加工食品相适应的管理制度。 符合 基本符合 不符合1.2人员有负责食品安全管理的人员。 符合 基本符合 不符合2.1加工场所环境周围无扩散性污染源，加工区与生活区按照保障食品安全要求相隔离。 符合 基本符合 不符合2.2场地具有与生产加工的食品品种、数量相适应的原料处理和加工、包装、贮存等固定场地。 符合 基本符合 不符合2.3布局符合保障食品安全要求。 符合 基本符合 不符合2.4
3、清洁场所清洁，没有积水、霉菌、废弃物等易造成食品污染的因素。 符合 基本符合 不符合2.5卫生设施有必要的照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、人员盥洗等设施，且效果符合要求。 符合 基本符合 不符合2.6有工具容器的洗刷消毒和垃圾存放设施。 符合 基本符合 不符合2.7根据食品安全需要配备紫外灯等消毒杀菌设施。 符合 基本符合 不符合3.1设备与工器具配置具有与生产加工的食品品种、数量相适应的设备设施和工具、容器。 符合 基本符合 不符合3.2清洁生产设备设施和工具、容器等在使用前后进行清洗、消毒。符合基本符合不符合4.1人员管理从业人员持有有效的健康证，穿戴洁净的工作衣。符合基本符合不符合5
4、.1生产加工管理原辅材料管理采购的原辅材料符合要求，无使用非食品原料、回收原料。符合基本符合不符合5.2原辅料来自正规供货渠道，有相关票据可查。符合基本符合不符合5.3生产用水为城市供水或水质符合国家生活饮用水卫生标准。符合基本符合不符合5.4按照规定使用食品添加剂。符合基本符合不符合5.5过程管理生产加工过程符合保障食品安全要求。符合基本符合不符合5.6试制产品申请的产品（试制产品）经有资质检验机构检测合格的报告符合基本符合不符合5.7产品检验对生产加工的产品进行感官等项目的检验。符合基本符合不符合5.8台帐建立原辅材料采购、生产品种、生产数量、批发等台帐，并如实记录。符合基本符合不符合现场
5、核查报告申请人名称生产地址生产品种核查结论核查组根据XX省食品生产加工小作坊登记管理办法规定，于年月一日对申请人的食品生产加工条件进行了现场核查，结果如下：符合项项。基本符合项项，分别是：1.；2.；3.；4.o不符合项项，分别是：1.；2.；3.；4.o经综合评价，现场核查结论为：口现场核查合格口现场核查不合格核查组长（签名）：核查员（签名）：年月日申请人意见：负责人（签名）：年月日（章）注：L口为选择项，在选择项框内打“J”；2.基本符合项申请人应当在一个月内整改到位，并将整改结果书面报告负责对申请人实施食品安全日常监管管理的食品安全监管部门；3.申请人拒绝签名、盖章的，核查人员应当在现场核查报告上注明情况。
