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1、SA-ClO安全生产标准化考评及竣工建筑施工项目安全生产标准化月评价表工程项目名称：自评时间：年月日类单房屋形总项目名称及分值别位建筑象计名面积进得安文手基模高施物塔施称(m2度分全明脚坑板处工料式工）或市政(满管施架工支作用提起机理工(程架业电升重具工程分(满(机机(造价1满满分满满4酒满与与满（万0分分1分分分分施起分101011011工重5元）0分分）5分0分）00升吊分)分)分分分降装)机(满满分分1100分分)其他。项（签监理单位意（负责人签章）建设单位（负责人签目章）见意见字）自年月日评年年月日机月构0负主贝备注：1.本表建设、施工、监理单位各T分；项目考评主体日常监督检查时应抽查
2、此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。2 .评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。3 .此表由施工单位存档备查。建筑施工项目工程概况表工程名称工程地点施工许可证号建筑规模建筑面积(m2)开工日期年月曰工程造价(万元)竣工日期年月曰建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位2单位名称法定代表人技术负责人项
3、目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位3单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元备注：如项目专业承包单位较多，可另页续。建筑施工项目安全管理奖惩情况表序号评价类别评价要素等次数量（条、次、起）1表彰奖表彰奖励或通报国家级2励表扬市级3区县级4观摩工地市级5区县级6批评处限期整改7罚停工整改8行政处罚经济处罚9暂扣或吊销证书10停止执业11通报批评国家级12市级13区县级14事故情况一般事故15较大事故16重特大事故项目本建筑施工项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。现申报对自评该项目安全生产标准化考评。机构自评机构负责人意见：（公
4、章）意见年月日监理项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。单位项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。意见总监理工程师：（公章）年月日建设项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。单位项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。意见建设单位项目负责人：（公章）年月曰工程名称：注：奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附表后，原件退回。建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表序号时间评分序号时间评分116217318419520621722823924102511261227132814291530自评平注：行不够时可增加均得分项目自本建筑施工项目安全生产标准化自评过程符合规范，自评结果
5、客观真评实，现申报对该项目安全生产标准化考评。机构意自评机构负责人意见：（公章）见年月日监理单自评价过程符合规范，同意自评结果。位自评价过程不符合规范，不同意自评结果。意见总监理工程师：（公章）年月曰建设单自评价过程符合规范，同意自评结果。位自评价过程不符合规范，不同意自评结果。意见建设单位项目负责人：（公章）年月日工程名称：自评时间：年月曰SA-C10-5建筑施工项目安全生产标准化综合评价表工程名称：自评时间：年月曰建设单位项目负责人施工总承包单项目经理位监理单位项目总监专业承包单位项目负责人1专业承包单位项目负责人2专业承包单位项目负责人3序自评项自评内容自号目评情况1依据每月依据建筑施工
6、安全检查标准（JGJ59）等开展平JGJ59建筑施工项目自评工作均开展检得查分分2一票否项目未按规定开展项目自评工作的有决项目无项目发生安全死亡责任事故的有无项目因存在安全隐患在一年内受到市、区（县）建设有行政主管部门2次及以上停工整改或罚款的无建筑施工项目安全生产行为诚信评价累计有2个周期有评价结果低于70分的无发生野蛮施工破坏城市管线导致严重不良社会影响有的，发生施工扬尘污染、噪声超标等环境问题造成严无重不良社会影响的项目未按规定实施平安卡管理制度的；在建项目的项有目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考无勤工作，出勤率分别达不到施工日80%和90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地
7、未达到年度工作要求的对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的评定为该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部、有优良的区（县）建设行政主管部门通报表扬的无项目该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的有无该项目评为部级、市级文明工地的有无续表SA-CIo5施自评机构单位姓名单位姓名工人员签字单位考评申请本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：优良合格不合格现申报对该项目安全
8、生产标准化考评。法定代表人（签名）：（公章）年月日监自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。理自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。单自评价过程不符合规范，不同意申报。位总监理工程师（签字）：（公章）意年月日见建自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。设自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。单自评价过程不符合规范，不同意申报。位建设单位项目负责人（签字）：（公章）意年月日见考项目自评价资料齐全，同意受理。评项目自评价资料不齐全，不同意受理。主项目自评价过程不规范，不同意受理。体接件人：（公章）受年月日理意见建设工程完工报告书（安监机构名称）：我单位建设的（工程名称）的参建单位情
9、况：监理单位：施工单位：该工程于年月日开工，已于年月日完成了与施工单位签订施工合同内所有分部分项工程，施工现场所有起重机具设备已拆离现场，施工项目无任何经济合同纠（施工项目经济合同纠纷已经处置完毕）。恳请完善安全竣工相关手续。联系人：，联系电话：。项目经理（签字）：施工单位（公章）：年月曰监理单位项目总监（签字）：监理单位（公章）：年月曰建设单位项目负责人（签字）：监理单位（公章）：年月曰SA-C10-7工程安全生产竣工评定表工程名称安全报监书文号工程类别房屋建筑市政基础设施其它工程面积（造价）施工单位竣工评定申报日期检查项目施工单位评监理单位评分分建设单位评分监督部门核定安全管理（10分）文明施工（15分）脚手架（脚分）基坑工程（10分）模板支架（10分）高处作业（10分）施工用电（10分）物料提升机和施工升降机（10分）塔式起重机和起重吊装（10分）施工机具（5分）总计得分等级评定确认施工单位（公章）监理单位（公章）建设单位（公章）监督部门（公章）年月日年月日年月日年月日备注：L本表格等级核定按照建筑施工安全检查标准（JGJ59）第4、5章的要求实施。2,本表格一式4份，分别由监督部门、施工单位、监理单位和建设单位存档备查。
