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1、2022妇科良性疾病子宫切除术后性功能的影响研究进展(全文)摘要女性性功能障碍(FSD)是指发生在女性性反应周期中1个或几个环节的障碍，影响女性生殖健康、个人的生命质量及家庭稳定。子宫切除术是常见的妇科手术之一,被广泛用于治疗各种妇科良性疾病。目前，对于子宫切除术对性功能的影响，尚未达成共识。本综述从子宫切除术的不同手术范围、手术方式、手术路径、子宫内膜异位症这一特殊疾病，4个方面阐述良性疾病子宫切除术后对性功能的影响，旨在指导临床医师选择个体化的子宫切除术方式，以降低对患者性生活质量的影响。女性性功能障碍(femalesexualdysfunction,FSD)是指发生在女性性反应周期中1个
2、或几个环节的障碍，包括性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍、性交疼痛等，对女性的生命质量有负面影响1项纳入了215740例妇女、约1/3的纳入文献采用女性性功能指数量表(femalesexualfunctionindex,FSFI)1的荟萃分析表明,绝经前妇女FSD的患病率为40.9%,其中性欲减退为28.2%,性唤起障碍为22.6%,性高潮障碍为25.7%,性交疼痛为20.8%3。使用中文版FSFI对中国25446例20-70岁妇女的流行病学调查发现，此人群中FSD的患病率为29.7%,其中性欲减退为21.6%,性唤起障碍为21.5%,性高潮障碍为27.9%,性交疼痛为14.1%4。子宫切除术是
3、常见的妇科手术之一，被广泛用于治疗各种妇科良性疾病如异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂等5；美国每年有超过60万例子宫全切除术6,而中国每年有超过280万例子宫切除术15。目前，学术界关于子宫切除术对性功能的影响，尚未达成共识。理论上,子宫切除术改变了盆底的解剖关系、神经支配和血液供应,切除子宫颈对性唤起的影响、阴道润滑度降低、术后阴道缩短、患者的心理影响均可导致术后FSD17-8。但也有研究认为，妇科良性疾病对女性性功能有负面影响，而子宫切除术解除了原有疾病带来的不适，对患者术后性生活产生良性改善作用9。本文从子宫切除术的手术范围、手术方式、手术路径、特殊疾病等多个
4、方面阐述良性疾病子宫切除术后对性功能的影响。一不同手术范围的子宫切除术对性功能的影响子宫切除术包括子宫全切除术、子宫次全切除术；两者的差异在于子宫次全切除术只切除子宫体部，保留了子宫颈及与其相连接的主韧带和宫舐韧带（宫旁组织），同时保留了子宫动脉子宫颈阴道支，减少了手术对阴道供血的影响。AIeiXO等1。】的荟萃分析发现，子宫全切除术与次全切除术后，患者性生活满意度并无差异。BerIit等1口1的腹腔镜子宫全切除术与次全切除术（疾病种类为子宫肌瘤和异常子宫出血）的前瞻性研究发现，两者术后FSFI平均分均高于各自术前（得分越高表明性生活质量越高），且两者在长期性功能方面均有改善，特别是在术前性功
5、能受损的患者中，而保留子宫颈对改善术后性功能并无优势。法国妇产科医师协会的临床实践指南16中指出，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，子宫全切除术与次全切除术患者之间性生活质量无显著差异，因良性疾病行子宫切除术后，绝经前患者的性生活质量有显著改善，但两者之间无长期差异；保留子宫颈对术后性功能的改善无优势，且增加子宫颈残端癌(0.05%-0.27%)及子宫颈出血的风险，切除子宫颈与短期、长期FSD的增加无关，建议良性疾病切除子宫颈。而国内部分学者分别通过对200、144、122例子宫肌瘤患者实施子宫全切除术与次全切除术的队列研究发现，子宫次全切除术更能减轻对患者性功能的影响IMo这部分学者认为，子宫次
6、全切除术保留了子宫颈，更好地维持了阴道解剖结构的完整性，且残存子宫颈产生的分泌物可在患者的性生活中发挥润滑作用，减少了疼痛及心理压力，保留子宫颈使手术对患者生理、心理的影响有所降低，进而有利于从主客观方面改善术后性功能。Berlit等S5通过腹腔镜子宫全切除术与次全子宫切除术对女性性功能和预期性功能变化的前瞻性研究得出，没有证据表明在子宫切除术中保留子宫颈对术后的性行为有积极影响；接受子宫次全切除术者更重视性行为，与接受子宫全切除术者相比，子宫切除术后性行为的潜在变化对更愿意接受子宫次全切除术的女性选择手术方式的影响更大。除妇科手术外，患者的期望也是影响术后情绪、疼痛、恢复、身体残疾和功能状态
7、的重要因素。因此，远期可以结合患者对术后的期望，个体化选择子宫全切除术或次全切除术。二.子宫全切除术的不同手术方式对性功能的影响子宫全切除术有两种术式,分别为筋膜内及筋膜外子宫全切除术。筋膜内子宫切除术是相对于筋膜外子宫全切除术而言，是将子宫颈在筋膜内挖出，而不是环切阴道穹隆部将全子宫切除，故又称子宫颈挖出的子宫切除术o筋膜内子宫切除术保留了子宫颈筋膜外层，不切除主韧带、宫舐韧带，不损伤筋膜外的神经和血管，维持完整的阴道穹隆，保护了盆底的支持结构16。谭爰丽等6的开腹、腹腔镜、阴式筋膜内与筋膜外子宫切除术回顾性研究（疾病种类为子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不典型增生、异常子宫出血等），对FSF
8、I原始评分进行分析发现，筋膜内子宫切除术后患者性生活质量的改变较筋膜外子宫切除术小，且与手术路径无关。樊磊等O通过腹腔镜筋膜外与筋膜内子宫切除术（疾病种类为子宫肌瘤和子宫腺肌病）随机对照研究发现，腹腔镜筋膜内子宫切除术患者的穹隆结构等受到的不良影响更小，对性功能的不良影响相对更小，性生活恢复更快、更好。目前，筋膜内子宫切除术对性功能影响的研究较少，尚有研究空间。三、不同手术路径的子宫切除术对性功能的影响目前，子宫切除术的手术路径包括经腹、腹腔镜（传统腹腔镜或单孔腹腔镜）、腹腔镜辅助阴式、阴式、经阴道自然孔道内镜手术（VNOTES）、机器人手术系统辅助的腹腔镜子宫切除术18。2001-2015年
9、澳大利亚35-54岁妇女中阴式子宫切除率及经腹子宫切除率均下降了53%,而腹腔镜子宫切除率较前增加了1.53倍19。20082018年美国阴式子宫全切除术的比例从51%下降为13%,而腹腔镜子宫全切除术的比例从12%上升到68%;腹腔镜辅助阴式子宫全切除术的比例在42%与19%之间变化，在11年期间总体呈下降趋势20。随着微创技术的发展，在良性疾病子宫切除术中微创手术的应用越来越广泛5。目前的研究认为，不同路径子宫全切除术对性生活质量的影响不尽相同。国内的队列研究报告，腹腔镜与开腹子宫全切除术均影响子宫肌瘤患者术后的性生活质量，但两种路径之间对性生活的影响无统计学意义（对性功能的负面影响相当）
10、，手术路径不会对患者的性生活质量产生影响7，21。Kayata5等124】的前瞻性研究观察良性疾病患者（排除子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、慢性盆腔痛），采用FSFL亚利桑那性体验量表（ASEX）22、性欲评分系统（Libidoscoringsystem）233种不同的评分方式均得出腹腔镜与开腹子宫切除术术前、术后性功能评分相似，且两种路径之间无差异。KurekEken等125在腹腔镜子宫全切除术与开腹子宫全切除术前瞻性队列研究（疾病种类为异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜增生）中发现，两组患者术后6个月的ASEX评分均下降腹腔镜组为（6.43.3）分、开腹组为（3.23.9）分,与开腹手术相比，
11、腹腔镜手术侵袭性小，恢复期短，对性功能改善的积极作用更为显著；子宫切除术更适合腹腔镜手术。Beyan等126在腹腔镜子宫全切除术与经腹子宫全切除术观察性队列研究（疾病种类为子宫肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血、子宫内膜增生等）中发现，两者性功能均得到改善，但腹腔镜组的改善率更显著，考虑腹腔镜组患者性功能的改善与术后腹腔粘连少、阴道长度缩短较少、身体感知增加有关。Ayoubi等27的回顾性问卷调查研究（排除恶性疾病和子宫脱垂）得出，子宫切除术后未改变性欲、性交的频率或性高潮的发生，阴式和腹腔镜子宫切除术对女性性行为的影响小于开腹子宫切除术；除子宫切除术引起的内在解剖变化外，间接的心理因素也可影响性
12、功能。子宫切除术后，在无器质性原因的情况下，性心理问题通常与婚姻关系困难或女性身份的自我形象问题有关，腹腔镜手术腹部瘢痕小，较经腹手术对术后恢复影响较小，在自我形象和婚姻关系方面的心理影响比经腹子宫切除术要轻。DOganay等【9的队列研究（疾病种类为子宫肌瘤、子宫脱垂、异常子宫出血）得出，经腹或阴式子宫切除术，FSFI评分均显著升高，对女性性行为有积极作用，且不受手术路径的影响。ForSgren8通过经腹、腹腔镜、阴式、腹腔镜辅助阴式、机器人手术系统辅助的腹腔镜子宫切除术的前瞻性队列研究发现，术后6个月时的性功能均无差异。Uccella等129对1项前瞻性随机对照试验进行二次分析，182例腹
13、腔镜子宫全切除士双侧附件切除术后阴道残端经腹腔镜、经阴道入路缝合后的阴道残端血肿对性功能影响的对比，发现经腹腔镜与经阴道入路缝合阻道残端对患者术后性功能的影响无差异，在术前有FSD的患者术后FSFI评分更低，绝经前接受双侧附件切除术和有术后阴道残端血肿的患者术后性生活较差；绝经前接受附件切除术的患者术后FSFI评分较术前低16.4分，认为绝经前行附件切除术的患者术后进入绝经状态，较术前其激素、心理的变化可引起FSD,而绝经后再行双侧附件切除者则不受此影响；对性功能的影响主要源于阴道残端血肿及疼痛、术后感染风险较高、术后恢复速度较慢等其他因素。综上，多数学者认为，子宫全切除术不同手术路径的选择不
14、影响患者的性生活质量。四、子宫内膜异位症患者子宫切除术对性功能的影响子宫内膜异位症是一种可显著影响患者生命质量和性功能的疾病3。，全球约有1.76亿妇女为子宫内膜异位症患者,71%87%的慢性盆腔痛妇女患有子宫内膜异位症；其典型症状包括中重度痛经、性交痛、排便痛、慢性盆腔痛和其他不同形式的疼痛Ji】。DeIaHera-Lazaro等3。在1项非随机对照干预研究中报道，46例子宫内膜异位症患者行子宫+双侧附件切除术后，子宫内膜异位症相关的生命质量、性生活质量均有改善。同样，Kent等32的前瞻性队列研究发现，严重的直肠阴道子宫内膜异位症患者行盆腔子宫内膜异位病灶完全清除及子宫全切除+双侧附件切除
15、术后1年的疼痛、性功能和生命质量均显著改善。LUkiC等33认为，子宫内膜异位症病灶发生在性交过程中受牵引的区域如宫t氐韧带以及盆腔粘连均是性交痛的原因，性交痛可恶化子宫内膜异位症妇女的性生活质量，手术切除异位病灶、松解粘连可显著改善性交痛；其在盆腔子宫内膜异位症合并深部性交痛的队列研究中得出，行腹腔镜子宫切除术及切除异位病灶后，患者的性生活质量（包括总体性生活满意度、性高潮、性交痛、疼痛对性快感的影响、性交次数）有明显改善。目前，子宫内膜异位症患者子宫切除术后对性生活的影响较为正面，此方面的研究较少，远期需要更多的研究进一步佐证子宫内膜异位症患者子宫切除术后对性功能的影响。综上，子宫切除术对女性性功能的影响来自于生理、心理、社会等多个方面，临床医师应根据患者的年龄、激素水平、疾病、种族、宗教、经济、教育和医疗状况等因素综合考虑34,选择个体化的子宫切除术方式，以降低对性功能的影响，并注重子宫切除术后患者心理健康的指导。同时，需要更多的研究来关注在不同年龄、疾病、患者的期望等方面的子宫切除术对女性性功能的影响。
