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1、2022体外膜肺氧合在危重孕产妇中的应用（全文）摘要体外膜肺氧合（ECMO）可以为危重患者提供暂时性呼吸和循环支持，帮助患者平稳度过危险期。近年来，ECMO在非产科人群中的应用渐趋成熟。然而,由于ECMO应用于危重孕产妇仅为单中心的病例报告和系统评价，尚无相关指南或共识，其在危重产科领域应用的有效性和安全性尚无定论。本文通过回顾近年来国内外发表的相关文献，分析ECMO在危重孕产妇中的应用现状，认为当常规支持治疗无效时，早期使用ECMO可以显著改善孕产妇的预后。产科危重症是妊娠开始至产后42d内由于各类合并症及各种因素等引起的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症1-2L妊娠期间血容量增
2、加、血液高凝状态、子宫增大、膈肌抬高等生理状态的改变，使得合并慢性疾病或亚健康状况的孕产妇更容易出现呼吸和循环系统相关并发症3-4o对于危重孕产妇而言，多器官功能障碍综合征的发生率明显增加，严重者威及生命。因此，强化危重孕产妇的救治管理，可有效降低孕产妇不可逆性严重并发症的发生及孕产妇死亡。体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）被用于救治常规生命支持治疗（如机械通气、正性肌力药物、血管活性药物等）无效的心肺功能衰竭患者，在部分或全部替代肺、心脏功能，显著改善患者氧合及循环的同时，可使心肺得以休息，为原发病的治疗和心肺的恢复赢得足够的时间，已
3、成为严重心肺衰竭患者有效的终极治疗手段50其基本原理是负压泵将体内静脉血引至体外，经过氧合器氧合，再将氧合后的血液回输至患者体内，根据回输部位的不同，若回输至静脉系统称为静脉静脉体外膜肺氧合(venovenousextracorporealmembraneoxygenation,VV-ECMO),若回输至动脉系统称为静脉动脉体夕卜膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMOVV-ECMO主要用于急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS高碳酸血症型呼吸衰竭、肺移植过度桥梁
4、及移植后原发性移植物功能不全的救治而VA-ECMO主要用于心源性休克、心肌梗死合并心源性休克、爆发性心肌炎、脓毒症心肌病、肺动脉高压、心脏术后心源性休克、心室辅助装置及心脏移植过渡、移植后原发性移植物衰竭等的治疗6,前者仅具有呼吸辅助作用，而后者兼具循环和呼吸辅助作用。目前，ECMO在非产科人群中的应用越来越趋于成熟，主要适用于呼吸衰竭、心脏骤停、休克等急危重症的救治，已有相关指南指导其在非产科人群中的使用7L然而，产科特有的并发症，例如羊水栓塞、围产期心肌病、产后出血也可能导致机体出现呼吸和循环功能衰竭，当常规支持治疗手段无效时可考虑使用ECMOo由于应用ECMO所致的出血及血栓栓塞并发症以
5、及对胎儿影响的不确定性，目前孕产妇使用ECMO的数据十分缺乏，主要限于病例报告和系统评价8,证据等级低，各研究中心无统一的诊治规范，因此，ECMO用于孕产妇这一特殊人群所发挥的作用尚无定论。本文通过回顾近年来国内外已发表的相关文献，对ECMO在危重症孕产妇中的应用现状进行综述，从应用指征、临床结局、抗凝管理、产科使用ECMO的特殊情况等方面探讨如何更合理使用ECMO救治危重孕产妇。01、ECMO在产科的应用指征据文献报道，入住重症监护病房(intensivecareunitJCU)的危重孕产妇占危重孕产妇的73%88%,大多伴产科相关并发症,其中又以产后出血和心血管并发症居多9因此，及早发现和
6、及时处理产科危重症至关重要。2021年,体外生命支持组织(extracorporeallifesupportorganization,ELSO)公布的年度调查报告中指出，全球范围内ECMO使用量逐年增加，且在过去的30年中至少有10万例患者在ECMO支持下幸存10o近年来，关于产科使用ECMO的报道也在不断增加80最近已有一些相关的研究回顾性分析了围产期应用ECMO的临床结局。Zhang等11对截至2017年11月发表的关于孕产妇使用ECMO的病例进行回顾性分析，最终纳入9个观察性研究，共78例患者，研究发现，超过一半的患者使用ECMO是由于ARDS(67%),其次是心源性休克(17%羊水栓塞
7、(8%以及由于子宫收缩乏力所致的产后出血(5%),而心源性休克中超过80%是由围产期心肌病所致。此外，也有其他研究指出，围产期使用ECMO最常见于流感所致的ARDS、肺栓塞、围产期心肌病、脓毒症和感染所致的器官衰竭8,12LRamanathan等13收集了19972017年ELSO登记的263例围产期使用ECMO的病历资料,研究发现50%的患者使用VA-ECMO,44%使用VV-ECMO,6%患者先后接受了VV-ECMO和VA-ECMO辅助治疗。另有一些研究者对已发表的文献进行回顾性分析指出，VV-ECMO最常被用于救治各种原因所致的呼吸衰竭主要是由于细菌、病毒感染或吸入性肺炎所致的ARDS,
8、而VA-ECMO最常被用于治疗心肌病所致的心源性休克，尤其多见于围产期心肌病，高达25%14-150Na。Um第16纳入了358例ECMo患者的系统评价指出妊娠期ECMO的主要适应证为ARDS,产后24h内ECMO主要应用于心脏骤停，而产后l42dECMO主要应用于ARDS和围产期心肌病。由此可见，循环支持最常被用于分娩期和产后，很可能是由于分娩期子宫收缩致全身有效循环血容量增加，而产后由于机体恢复、组织间液吸收导致机体处于循环高负荷状态，易出现循环功能受损。近20年我国孕产妇的主要死因一直是产后出血、围产期心肌病、妊娠期高血压疾病和羊水栓塞等17,这些也是危重孕产妇使用ECMO的主要原因。由
9、于ECMO非搏动性血流灌注对子宫和胎儿影响的不确定性及长时间使用ECMO可能增加出血和血栓栓塞并发症发生的风险，目前关于危重孕产妇应该何时启动ECMO尚无共识，需要进一步研究评估患者早期及延迟使用ECMO对妊娠结局的影响。02、产科使用ECMO的临床结局1.生存率：Moore等18总结了45例妊娠期使用ECMO的相关报道，发现孕产妇和新生儿的存活率分别为78%和65%Agerstrand等19报道，产妇使用ECMO的生存率可达60%,相比于死亡患者，存活者ECMO的使用时间更短。一些单中心研究表明，围产期使用ECMO的母儿生存率分别为72%80%和70%100%15,19-20L多个荟萃分析表
10、明,围产期使用ECMO的母儿生存率分别75.4%9L0%和64.7%69.1%11,140研究发现，危重孕产妇大多是由于出现各种原因导致的严重呼吸衰竭、循环衰竭而使用ECMO,但是这些研究仅仅是对个案报道的回顾性分析，样本量有限，缺乏对照组。因此，需要基于产科人群的对照性研究来评估危重孕产妇使用ECMO的真实情况。为此，Sebastian等21对美国19992015年所有孕产妇进行的一项队列研究（纳入了ECMO组83例和非ECMO组15335205例）指出，相比于非ECMO组,ECMO组的危重孕产妇通常具有一些相似的人口学特征，包括年龄偏大、倾向于合并基础疾病；使用ECMO常见的原因为急性呼吸
11、衰竭（62.7%）、脓毒症（53.0%肺炎（43.4%心源性休克39.8%沐口围产期心肌病（28.9%）;ECMO组孕产妇的生存率为6L5%75.0%,而肺炎和静脉血栓栓塞者的生存率更高，分别为75.0%和81.0%,可能是由于患者的感染情况大多是可逆的，及时给予抗生素及相应的支持治疗往往能延缓疾病进展，避免疾病的进一步恶化，从而有良好的结局。根据2021年ELSO登记的数据,成年患者使用VV-ECMO的生存率为59%,使用VA-ECMO的生存率为44%,所有使用ECMO患者的总体生存率为54%10Jo产科使用ECMO的总体生存率显著高于一般人群的生存率，虽然使用ECMO的孕产妇通常病情危重，
12、但是相对于其他人群，孕产妇通常比较年轻，身体状况好,基础疾病较少。从现有数据来看，ECMo被应用于救治呼吸或循环功能受损的危重孕产妇具有可观的生存率，然而，当前的生存结果来源于住院期间的数据。对于其心肺功能进行随访发现，存活患者可能遗留运动能力受限、肺功能异常等后遗症。LankfOrd等15研究21例使用ECMo的孕产妇，于出院3年后对使用VV-ECMO幸存患者进行肺功能评估，发现半数患者仍有肺活量异常,而使用VA-ECMO幸存患者在出院2年后行心脏彩超检查未见明显心功能异常。在非产科人群进行的研究也指出，ARDS患者在ECMO使用后317年，患者仍有呼吸功能受损、生命质量下降220在非产科人
13、群中应用ECMO前合并缺血性心脏病、高乳酸和胆红素血症与远期存活率低密切相关23o而在产科人群中ECMO应用的远期生存结局研究较少，患者的长期生命质量及预后影响因素尚不清楚。因此，ECMO目前用于孕产妇的安全性和有效性值得进一步研究。2.并发症：荟萃分析显示，出血（发生率30%）是孕产妇应用ECMO期间最常见的并发症，出血原因可能包括血小板减少、纤溶亢进、弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）等240出血来源最常见于插管部位（50%左右），而颅内出血及多部位出血会导致患者死亡1316Jo这与其他研究中关于成人应用ECMO的出血并发症
14、发生率相近（28%32%）25-27o对于出血处理的最大难点是如何辨别是抗凝相关出血，还是机体凝血功能异常（如DIC）所致的出血。大多数出血原因是与抗凝相关。目前，关于孕产妇抗凝的最佳水平尚无定论,建议监测其凝血功能，如果凝血国际标准化比率1.3,起初可采用无肝素抗凝策略，但需不断监测其凝血功能并维持低剂量抗凝水平28Io对于轻中度的出血，可以输注红细胞、冰冻血浆或者加压包扎止血，而严重出血则需要外科手术，如切除子宫或者动脉栓塞止血。其他并发症包括血管并发症，如肢体缺血、假性动脉瘤和伤口感染等；颅内病变，如认知障碍、缺氧性脑损伤、脑梗死、偏瘫等；下肢深静脉血栓形成以及其他周围神经病变。03、产
15、科使用ECMo期间的抗凝管理ECMO应用期间血液与非内皮细胞表面接触将导致血小板和凝血系统的激活，从而继发血栓形成和血细胞破坏29o因此，抗凝成为ECMO使用期间预防血栓形成和血细胞破坏的必要措施。然而，过度抗凝又会导致出血等并发症的发生，也成为临床上医务人员必须面对的棘手问题。目前,对于ECMO使用期间的抗凝尚无标准化方案，虽然大多数中心有自己特定的抗凝管理方案，但不同中心所使用的药物、剂量、检测方法差异很大30o妊娠期凝血因子水平会发生改变，纤维蛋白产生增加以及纤溶活性降低导致机体处于高凝状态，这使得妊娠期应用ECMO变得十分复杂310大多数研究中,孕产妇在妊娠期和分娩后使用ECMO时的抗
16、凝维持在较低的治疗水平，并通过连续监测活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)或活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)进行调整,以便既能防止血栓形成，又能降低出血并发症的发生。然而,对于维持抗凝的最佳范围并没有达成共识,通常ACT在140-220s,而APTT在5080s31-34o也有一些个案报道羊水栓塞患者在ECMO开始应用期间采用无肝素抗凝策略，由于应用ECMO时患者凝血功能较差，通过不断监测患者凝血相关指标，待凝血功能改善时启用肝素抗凝35-36o据报道，DIC在羊水栓塞患者中的发生率高达80%相比于其他疾病,羊水栓塞出血发生率较高,但死亡率并无增加35JoDurgam等37也报道了1例羊水栓塞产妇在开始启动ECMO时没有应用抗凝药物，而是随着凝血障碍
