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1、浙江省社会救助申请表县（市/区）乡镇（街道）社区（村）巾请人联系电话家庭人口申请承诺1 .本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚。2 .本人及家庭成员自愿接受社会救助家庭经济状况核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等并配合工作人员入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示.以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。户籍地址实际居住地址开户银行开户人银行账号申请救助内容口最低生活保障口最低生活保障边缘家庭口特困人员彳养口临时救助口医疗救助其他申请理由申
2、请人：年月日家庭关系姓名身份证号码性别户口性质健康状况职业状况工作单位月收入签名并按指纹本人共同生活家庭成员情况非共同生活家庭成员情况（前6个月）赡扶抚养关系姓名身份证号码赡扶抚养费支出被赡扶抚养人家庭总人口家庭总收入有无车（船）有无商品房签名并按指纹元元元元元元元元元元家庭收入情况（前6个月）工资性收入元经营性净收入儿财产性收入元转移性收入元其他收入元年月日家庭刚性支出情况（前6个月）因病因学突发事件（临时救助必填，包括：事件说明、姓名、金额）姓名金额姓名金额家庭财产情况拥有车（船）情况车（船）主购买时间用途车辆价值拥有房产情况产权人/共有人建房（购买）时间房屋地址面积银行总存款：元元其他金
3、融产品元填表说明：1、家庭关系分类：（1）2、被藉扶抚养人分类：3、户口性质分类：（1）4、健康状况分类：（1）5、职业状况分类：（1）本人（2） （1）配偶 农业（2） 健康（2）配偶（3）子/婿（4）女/媳（5）孙子、孙女或外孙子、外孙女（6）父母（7）祖父母或外祖父母（8）兄弟姐妹（9）其他。（2）子/婿（3）女/娘（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女（5）父母（6）祖父母或外祖父母（7）兄弟姐妹（8）其他。非农业。一般（长病）（3）一般残疾（4）重度残疾（5）其他。老年人（60周岁及以上）（2）在职职工（3）灵活就业人员（4）登记失业人员（5）未登记失业人员（6）在校生（18周岁以下）（7
4、）其他人员（18周岁以下）。6、家庭收入是指申请人及其共同生活的家庭成员在申请前6个月内拥有的全部可支配收入，主要包括扣除缴纳的个人所得税及缴纳的社会保障性支出后的工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入等。以下各项计入家庭收入范围：（1）工资性收入：因任职或者受雇而取得的工资、薪金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得；劳务报酬所得。（2）经营性收入：个体工商户、私营业主从事生产、经营及有偿服务活动所得；个人承包经营、承租经营以及转包、转租所得，包括从事种植、养殖、捕描、采集及加工等农林牧渔业的生产经营的净收入所得。（3）财产性收入：利息、股息、红利所得及投资
5、账户增值等资本利得；房屋、车辆、土地等财产租赁所得及转让所得；著作权、专利权、专有技术知识产权收入。（4）转移性收入：离退休金、失业保险金及各类养老保险金；被征地人员及下岗职工的基本生活费、土地征用一次性安置费：精减退职职工生活困难补助费、遗属生活困难补助费、计划外长期临时工晚年生活补助费、人身伤害赔偿中的生活补助费；赡养费、扶养费、抚养费；继承性所得、赠予所得；偶然所得。7、家庭情况未发生变化的最低生活保障、最低生活保障边缘家庭、特困人员供养不需要重新填写家庭成员情况。泰顺县临时救助审核审批表申请人姓名身份证号码村（居）受理和初审意见（受乡镇委托）经对申请人家庭实际生活水平初步审杳,该家庭口
6、符合。不符合临时救助,上报乡镇人民政府审核。经办人签名：负责人签名（盖章）：年月日所属乡镇审核审批意见经信息核对、入户调查、邻里访问等方式，该申请人家庭人（以救助证或共同生活为准），系类困难对象（一至四类），救助类型属（支出型或急难型），经对申请材料审核，因病、因灾、因意外剩余医疗等费用为元；救助比例%（或属于的定额救助等特殊情形根据泰顺县临时救助实施细则，符合不符合临时救助,审核结果已在村（居）公示天,决定做如下意见：同意救助元（低保月标准6倍以内X建议救助元（低保月标准6倍以上），报送上级民政部门审批.经办人签名：负责人签名（盖章）：年月日民政部门审批意见（救助金额在低保月标准6倍以上的）通过全面审直乡镇上报的申请材料、调直材料和审核意见批准匚不予批准给予该家庭临时救助，救助金额为元。经办人签名：负责人签名（盖章）：年月日本表一式三份，民政部门、乡镇、村（居）委各执T分。
