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1、消渴病目病（糖尿病视网膜病变）中医诊疗方案消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。消渴病目病（糖尿病视网膜病变）是消渴病的严重并发症之一,是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。一.诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：（1）消渴病史。（2）不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形。（3）眼底出血、渗出、水肿、增殖，晚期可致血灌瞳神后部、视衣脱离而致暴盲甚或失明。（4）可并发乌风内障、青风内障及金花内障等内障眼病。2 .西医诊断标准（1）糖尿病病史：包括糖尿病病
2、程、既往血糖控制水平、用药史等。（2）眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。（3）眼底荧光血管造影可帮助确诊。（二）分级标准糖尿病视网膜病变分期标准（眼底病学张永芬）分级眼底表现I仅有微小动脉瘤或小出血点III期病变合并硬性渗出IIII期或11期病变合并软性渗出或棉絮斑IV新生血管合并玻璃体积血V纤维血管增殖膜VI牵拉性网脱（三）证候诊断1.阴虚燥热证：眼底查见微血管瘤、出血、渗出等；兼见口渴多饮，消谷善饥,或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠；舌红，苔薄白，脉细数。2 .气阴两虚证：视物模糊或眼前有黑影飘动，眼底可见网膜、黄斑水肿，
3、视网膜渗出、出血等。面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热;舌淡，脉虚无力。3 .肝肾亏虚证：视物模糊或眼前有黑影飘动，眼底可见网膜、水肿、棉绒斑、出血；形体消瘦或虚胖，头晕耳鸣，形寒肢冷，面色萎黄或浮肿，阳痿，夜尿频，量多清长或混如脂膏；舌淡胖，脉沉弱。4 .气虚血瘀证：视物模糊，眼前有黑影飘动，眼底可见网膜新生血管，反复发生大片出血、视网膜增殖膜；兼见胸闷，头晕目眩，肢体麻木；舌暗，有瘀斑，脉弦或细涩。5 .脾虚痰湿证：视物模糊，眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜水肿、渗出，网膜新生血管、出血，玻璃体可有灰白增殖条索或与视网膜相牵、视网膜增殖膜；形盛体胖，头身沉重，身体某部位固定刺
4、痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。（四）鉴别诊断：1中医鉴别诊断青盲：目系病变为主，色淡、苍白，边界清晰，部分可见筛孔，脉管变细，视衣色淡。2西医鉴别诊断中心性渗出性视网膜炎：无痛性视力急剧下降，查体可见后极部网膜及黄斑部渗出明显。二.治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂阴虚燥热证治法：滋阴润燥方药：泰山四宝生津饮加减。泰山参、灵芝、穿山龙、何首乌、黄精、石膏、知母、生地黄、黄连、玄参、牛膝、大黄、葛根、天花粉、甘草等。气阴两虚证治法：益气养阴方药：泰山四宝生脉饮加减。泰山参、灵芝、穿山龙、何首乌、黄精、麦冬、五味子、生地、山药、玄参、黄黄、牡丹皮、山茱萸等。肝肾亏虚证治法：滋补肝
5、肾方药：泰山四宝消渴饮加减。泰山参、灵芝、穿山龙、何首乌、黄精、龟板、黄柏、知母、熟地、白芍、怀牛膝、锁阳等。气虚血瘀证治法：化瘀通络。方药：泰山四宝益气祛痹饮加减。泰山参、灵芝、穿山龙、何首乌、黄精、桃仁、红花、当归、川萼、生地、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草等。脾虚痰湿证治法：健脾化痰方药：泰山四宝降脂饮加减。泰山参、灵芝、穿山龙、黄精、黄黄、山药、白茯苓、苍术、玄参、泽泻、丹参、甘草等。兼加证：兼瘀血者，加川牛膝、茜草、三七粉、水蛭等；兼内热者，加菊花、夏枯草、青箱子、密蒙花、谷精草；兼出血者，加三七粉、茜草、地榆炭等；（二）内科基础治疗1、应按相应临床指南严格控制血糖、血脂及血压等
6、。2、给予羟苯磺酸钙、胰激肽原酶肠溶片、通脉止渴胶囊以改善微循环。3、甲钻胺或硫辛酸营养神经治疗。8、合并眼部不适症状者，配合中药眼部雾化，清肝明目，改善眼部症状。（三）外治1 .激光光凝治疗：可根据情况选用局部或全视网膜光凝。原理：破坏臭氧的视网膜，使其耗氧量减少，避免新生血管，并使其消退，同时封闭渗漏的病变的血管及微动脉瘤以减轻全网膜水肿。2 .玻璃体切割手术：主要用于玻璃体出血，以及机化条索牵拉致视网膜脱离。3 .曲安奈德玻璃体腔或球侧注射。（四）特色治疗1 .耳穴压豆取眼、肝、肾、肾上腺等主穴。取屏间前、屏间后、皮质下、角窝中、食道、交感等配穴。每次取一侧耳穴，两耳交替使用。每次主穴是
7、一定要取的,配穴随证选加。耳郭常规消毒后，按操作常规，用王不留行子以胶布贴压在所选穴位上，边贴边按摩。用中刺激、平补平泻法按揉，并嘱患者每日自行按压耳郭3-5次。隔日换贴1次O次为1个疗程。2 .针灸治疗可针灸并用，选用补法。选穴：光明、太阳、睛明、攒竹、丝竹空、承位、三阴交，每次46穴。若肝肾亏虚加太冲、肾俞、百会、太溪、神阙以滋补肝肾；若脾虚痰湿加脾俞、胃俞、足三里、合谷以补益脾胃、益气养血；若肝热上扰，加胆俞、风池、阳白以清肝泻热。3 .按摩操作者用双手中指分抹眉弓58遍。两手快速搓热,迅速抚于眼部,重复45次,使眼部感温热舒适。两拇指弯曲,用拇指背关节处轻擦两上眼险102（）次。用拇指
8、、食指捏揪两眉之间印堂穴。用手指按摩太阳穴、四白穴、睛明穴、风池穴。用五指捏拿脖颈。两眼向左右方向各旋转十余次。4 .穴位注射：取穴：光明、三阴交、足三里、曲池、合谷、内关。每次取一穴（双侧），取注射用维生素C2ml,用5ml注射器吸入药液，每入选定穴位，得气后，快速推入药液l-1.5ml,每日一次，主穴轮流取用，7天为一疗程，共三个疗程，疗程间隔5-7天。5 .中药熏洗：清肝明目退翳方：选用大青叶、金银花、蒲公英、决明子、野菊花、青箱子、密蒙花之品，煎汤熏洗患眼，每日2-3次。活血化瘀方：选用生大黄、丹参、川莺、细辛、元胡、川楝子、白芷、红花、防风、防己之品。煎汤熏洗患眼，每日2-3次。用法
9、：煎汤熏洗患眼，日1次。中药共入搪瓷盆中，加水50OOmI浸泡100200分钟，文火煮沸后，再煮30分钟，离火后熏洗患眼。6、自制制剂6.1通脉止渴胶囊组成：当归、川茸、地龙、螟蚣、黄芭、葛根、桂枝、天花粉等。功用：益气活血，通脉止痛。适应症：用于消渴病目病气虚血瘀证。用法：口服，一次46粒，一日3次。6 .2消渴降脂胶囊组成：葛根、黄黄、党参、天花粉、麦冬、当归、枳实、瓜篓、鸡内金等。功用：益气健脾，化痰通络。适应症：用于消渴病目病脾虚痰浊患者。用法：口服，一次46粒，一日3次。6.3降糖饮组成：翻百草、黄芭、麦冬、苦瓜、山药等。功用：益气养阴，健脾清热。适应症：用于消渴病气阴两虚患者。用法
10、：一次1包，一日1次，泡水代茶饮。（六）护理应定期进行眼科随访，出血较多或反复出血者，避免剧烈运动；不可过用目力；生活规律；戒烟酒。避免情绪剧烈波动。（七）定期眼底检查免散瞳眼底照相技术是糖尿病眼病筛查中很重要的一个检查内容，通过对眼底照相所获得的眼底片的阅读，可以了解糖尿病眼底病变的发展情况，病变的严重程度以及是否合并其他眼病，对于糖尿病的诊断、治疗和预后以及疾病的控制有很大帮助。一旦出现视力模糊情况，尽早进行眼底检查以明确情况，及早治疗。每隔半年复查一次眼底，追踪患者病情进展。三、疗效评价疾病疗效评定标准（1）显效A.视力进步24排，或视力21.0。B.眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+）
11、减少到（+）、或由（+）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+）减少到（+）、或由（+）到消失；渗出量由（+）减少到（+）、或由（+）减少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有二项以上指标达到要求。C.眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小、血管渗漏明显减轻。改变有二项以上指标达到要求。变化程度220%。（2）有效A.视力进步22排。B.眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+）减少到（+）、或由（+）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+）减少到（+）、或由（+）到消失；渗出量由（+）到（+）、或由（+）
12、减少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有一项以上指标达到要求。C0眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间短、黄斑水肿程度减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏明显减轻。改变有一项以上指标达到要求。变化程度10%（3）无效各项指标未达到上述有效标准者。（4）恶化A.视力退步2排以上.B.眼底彩色照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变或加重.C.眼底荧光血管造影显示视网膜毛细血管无灌注区扩大,黄斑水肿加重,血管渗漏增加.注：视力检查采用国际标准视力表,不及0.1者,每进0.02计为一排.眼底变化指标以眼底镜或彩色眼底照片判定，微血管瘤应以眼底荧光血管造影负片为准.（+）表示较
13、少、易数；（+）表示较多、不易数；（+）表示微血管瘤很多、不可数，出血及渗出量多、融合成片。疗效评定时，视力、眼底改变及荧光造影三项中须具备一项。单项疗效指标按以上疗效评定标准进行判定。四、难点分析及解决措施中医药在延缓消渴病目病并发症的进展过程、减轻致残致死率上有明显优势，改善患者自觉症状及体征上作用显著，但目前临床的难点仍集中在早期及时发现、早期干预。1.患者早期眼底检查意识不强，糖尿病性视网膜病变初期仅觉视物模糊，可控制病情发展，但到晚期，可致视力严重下降，给工作、生活带来诸多不便，只能采取手术治疗。2 .目前中医特色疗法相对较少。3 .针对1型糖尿病，胰岛素功能严重受损的患者，中医中药
14、的参与率不高。4 .消渴目病Vl期患者，目前中药干预率不高，临床疗效得不到肯定。解决思路与措施1.加强对糖尿病及糖尿病性视网膜病变早期筛查重要性的宣传，早发现，早治疗。5 .系统整理祖国医学对消渴病目病治疗的宝贵经验，并充分结合现代医学手段,针对不同发展阶段，逐步探究出中医治疗的架构，积极进行相关的研究。制定通俗易懂的健康教育处方，宣传中医药知识，开发研制简便验廉的中药制剂，更好发挥中医药在防病治病和预防保健方面的优势和特色。3.1型糖尿病患者症状通常较重，血糖水平较高，波动很大，中医药的论治需要做较大样本的流行病学研究，积极探讨目前临床分型的效果，更重要的是建立客观实在的临床疗效评价体系，通过体系的筛选，组合出最优的方案。4.加强中西医结合治疗糖尿病性视网膜病变的研究,积极探讨除中药内服以外的其他多种中医药途径治疗消渴目病，并通过将多种治疗方式灵活组合起来，发挥综合疗效，以达到预防、治疗及延缓消渴病目病进展速度的作用和效果。
