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1、2022妊娠期碘营养状况研究进展(全文)碘作为甲状腺激素合成所必需的微量元素，对胚胎发育起着极其重要的作用。因此，健全孕妇碘营养状况的监测和综合评价体系，提供早期、合理、个体化的膳食指导，对促进孕妇及胎儿的健康都具有深远的现实意义。现就妊娠期碘营养状况的研究进展进行综述。一、碘的生理功能碘是甲状腺激素合成所必需的微量营养素，维持正常的甲状腺功能很大程度上取决于适宜的碘摄入量。甲状腺激素的主要生理功能包括调节机体能量代谢、促进体格及脑发育、垂体支持作用，尤其对胚胎发育、细胞分化、神经系统发育、生殖系统成熟及骨骼生长都具有重要意义1。人类碘的摄入主要来源于三大途径，食物占80%90%、饮用水占10
2、%20%,空气占5%人体中含碘量约30mg(20-50mg),其中甲状腺含碘量为8-15mg2o循环中碘的去向主要依靠甲状腺的利用和肾脏排出，碘的清除率取决于碘的摄入量。对于健康成人，碘化物的吸收率大于90%,在碘供应充足情况下，人体吸收碘约10%被甲状腺利用2。在促甲状腺激素(thyrotropicstimulatinghormone,TSH)刺激下,碘离子通过甲状腺细胞基底膜上的钠碘转运体，逆浓度梯度转运至甲状腺滤泡细胞内，经碘过氧化物酶催化，进行碘的有机化，生成一碘甲状腺原氨酸和二碘甲状腺原氨酸,进而耦合生成具有活性的三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)和甲状腺素(
3、thyroxine,T4),并以甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)的形式储存在甲状腺滤泡细胞中。在慢性碘缺乏状态下，甲状腺对吸收入体内碘的利用率可增至80%2o在严重碘缺乏状态下,虽然甲状腺对碘的利用率明显升高，但甲状腺激素的合成仍受影响，从而导致机体甲状腺机能减退并产生相应的不良临床结局。二、碘营养状况评价方法由于每日膳食碘摄入量存在差异，以及碘元素在人体中分布广泛，故无法精确测定出人体中碘含量的确切数值。迄今被公认的碘营养状况评价指标包括尿碘、甲状腺体积以及T3、T4、逆转三碘甲状腺原氨酸(reversetriiodothyroninefrT3TSH和Tg水平等。(一)尿碘检
4、测人体吸收的碘90%以上最终通过尿液排泄，因此尿碘是反映近期碘摄入状况最直接的生物学指标。24h尿碘测定是监测个体碘摄入状况最为准确的方法。也有相关研究证实,晨尿或随机尿的碘含量检测是评价人群(n100)碘营养状况的可靠标准,所以尿碘水平的中位数(medianofurineiodine,MUl)作为目前人群碘摄入量的生物学指标，被广泛应用3。尿碘测定及其分析的相关研究发现，尿碘浓度具有一定的生物节律性，但结论并不一致。一项研究针对42名健康志愿者所提供的3023个尿样进行尿碘测定和分析,发现尿碘最敏感、最有价值的测定时间为清晨或进餐后812h4oBUSnardO等5认为,在上午09:00-11
5、:00的时间段,即使在非空腹状态下，尿碘浓度也能反映出个体的碘营养状态。美国和中国的2项研究结论均提示，早餐后6h与空腹晨尿的尿碘值差异无统计学意义6-7。为避免因蛋白质摄入量的差异对尿碘检测结果的影响，有研究采用经过性别校正的尿碘/肌酎比值来评估个体的碘排泄认为可更有效地监测个体的碘营养状况3,8。另有研究提出通过尿碘浓度估算日常碘摄入量，其公式为24h碘摄入量（g）二尿碘浓度（gL）0.0235体重（kg）9。2014年一项meta分析显示，尿碘是反映孕妇轻度碘缺乏的有效指标10。但尿碘检测只适用于样本量大于100例的群体碘营养状况评价，并不适用于个体碘营养状况评价，而且其准确性也存在疑问
6、。瑞士一项研究认为，通过10次随机尿或24h尿碘检测评价个体碘营养状况精确度只有20%,同时发现尿碘排泄值并无季节差异3。（二）血液学指标一项对照轻、中度碘缺乏地区人群碘营养状况的调查发现，轻度碘缺乏地区人群的Tg浓度明显低于中度碘缺乏地区，且血清Tg与尿碘排泄量呈负相关11。vandenBriel等12认为，将血Tg和尿碘浓度测定相结合来评估人群的碘营养状况更为适宜。也有研究发现，碘缺乏人群的T4水平低于正常人群，T3高于正常人群，但因其检测方法繁复、昂贵而敏感性低，故不适用于人群碘营养状况的流行病学调查。相比之下，新生儿TSH是检测母体碘缺乏的指标，新生儿出生后72h的足跟血TSH5mU/
7、L时即可提示母体缺碘;如果母亲尿碘浓度5mU/L的风险升高(RR=2.65;95%CI:1.49-4.73,P=0.01)13o(三)甲状腺体积甲状腺体积是反映长期碘营养状况的指标。在碘缺乏的情况下，甲状腺体积与碘摄入量呈负相关，严重而持续的碘缺乏会导致甲状腺肿大。但对于缺碘性甲状腺肿大人群，尽管其碘营养状况已得到改善且尿碘浓度已达到碘充足标准,甲状腺肿大还是会持续存在14。综上所述，基于正确的实验室方法检测的尿碘水平，是目前反映孕妇近期碘摄入状况及人群碘营养状况流行病学调查的最实用的生物学指标。但用以评价个体碘营养状态的更客观的指标还有待于进一步深入研究。三、妊娠期碘营养状况现状作为特殊群体
8、，孕妇对碘的需求量增加，且对碘营养状况极为敏感，碘摄入量不足或过量均会对孕妇和胎儿造成不利影响。相关研究表明，妊娠期及哺乳期妇女碘摄入过量，可增加婴儿先天性甲状腺功能减退的发生风险15,而碘摄入量不足则可增加胎儿甲状腺肿、呆小症、智力落后、生长迟缓和孕妇流产、死胎的发生风险16-17。孕妇碘生理需要量增加的原因有：(1)肾脏对碘的清除率增加；(2)妊娠早期,母体需维持足够的甲状腺激素浓度供给胎儿生长所需18;(3)妊娠晚期还需额外供给胎儿足够的碘，以利于其自身甲状腺素的合成。因此,世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO联合国儿童基金会和国际碘缺乏病控制委员会在20
9、07年提出孕妇推荐碘摄入量由200gd增加至250gd,并提出将MUI150-249gL作为妊娠期碘摄入充足的标准,MUI150gL为碘缺乏，250499gL为碘超足量，500gL为碘过量19。中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)也将妊娠期碘的推荐摄入量和可耐受最高摄入量分别提高至230和600gd14o虽然全球普遍实行碘强化食盐及碘强化食品预防碘缺乏，但近年来研究发现，在发达国家和发展中国家仍有相当一部分孕产妇存在碘缺乏现象。美国在2005年至2008年间进行的2次大规模人群碘营养状况流行病学调查结果显示，孕妇MUl仅为125gL(95%CI:86-198),其中尿碘浓度150gL的比
10、例高达(56.97.9)%20o美国营养与健康调查(nationalhealthandnutritionexaminationsurvey,NHANES)公布的数据显示，2001年至2006年孕妇MUI为153gL21f而2007年至2010年则降低至150gL22o澳大利亚2006年的一项调查发现，有17%孕妇尿碘浓度50gL13o英国一项对100例妊娠早期孕妇的调查结果同样显示碘摄入不足,MUl及通过尿肌酊估计的24h尿碘排泄量分别为85.3和151.2gL,同时发现孕妇年龄、妊娠期牛奶摄入量及补充复合维生素，均与碘营养状况密切相关23。2012年我国的一项横断面调查发现，属沿海地区的上海
11、孕妇MUI为139.5gLz尿碘浓度150gL的比例为70.4%16o但综合分析近年来针对孕妇碘营养状况评价的研究，碘营养不足的状况还是普遍存在的。四、孕妇碘营养水平与胎儿生长发育、妊娠结局相关性的研究现状已有研究关注妊娠期碘营养状况与胎儿生长发育间的相关性。一项纳入528例孕妇的回顾性研究发现，与尿碘浓度在100-150gL之间的孕妇相比，尿碘浓度低于50gL的孕妇发生小于胎龄儿的风险更大(OR=0.15f95%CI:0.03-0.76)26另夕L项前瞻性队列研究发现，妊娠早期尿碘浓度低的孕妇，其早产和分娩低出生体重儿的概率高于尿碘浓度高者；且尿碘浓度在1000gL范围内，胎儿体格发育指标与
12、其呈线性相关,母体的尿碘浓度每增加500gL,新生儿出生体重和身长分别增加47g(P0.01)和0.21cm(P150gL的孕妇，其新生儿出生体重与尿碘浓度低者相比差异无统计学意义，但低尿碘浓度组胎盘重量500g的发生率高达45%另一项研究提示，妊娠期在安全范围内增加膳食碘摄入量,可减少新生儿呆小症发生的风险29。然而到目前为止，妊娠期尿碘浓度与胎儿体格发育相关性方面的数据并不充足。有些研究已经关注妊娠期碘营养状况与儿童智力发育的相关性。美国一项持续5年的队列研究发现妊娠期服用碘补充剂150gd组与100g/d组相比，其所分娩子代1岁时的精神运动发育指数（Psychomoterdevelopm
13、entindex,PDI）85分的概率较低30。在严重碘缺乏地区开展的跟踪5年的随机对照研究也得出相似结论，碘干预组儿童智商值高于对照组（分别为85.613.9与74.414.8,P=0.002）l2组身高、皮下脂肪厚度及骨骼发育状况的差异均无统计学意义31-32。而一些在碘轻度缺乏地区的研究显示，妊娠期碘缺乏会造成儿童认知能力受损，但研究未阐明妊娠早期和中晚期碘营养状态对儿童发育的不同影响33-36。Pharoah和ConnolIy3刀发现，在排除呆小病患者后,碘强化组儿童生长发育指标小于第10百分位数的比例低于对照组；而随访15年后，2组儿童身高差异并无统计学意义，但此项研究纳入人群较少（
14、实验组和对照组分别仅为13和16例I所以还需要更多长期的大规模随机双盲对照研究，以提供具有统计学意义的数据，来说明妊娠期碘营养状况与儿童智能和体格发育间的量效关系。五、总结与展望目前全球120多个国家普遍推行碘强化食品，其类别包括碘盐、碘强化面包、乳制品和海产品。我国从1996年起通过实行碘强化食盐作为居民碘营养摄入的主要来源，在预防碘缺乏性甲状腺疾病方面已取得了显著成果。并且各省份已根据实际情况调整食盐碘含量，2012年将食盐中碘强化的量由之前的35mg/kg下降至25-30mg/kg,其中含碘盐在高温烹饪过程中可损失达20%的碘元素24。按照妊娠期碘的推荐摄入量250gd(WHO)和230
15、gd(中国)的标准,如果单纯依靠碘盐来源，则需每日摄入约10g碘强化食盐来满足机体需求。而我国推荐的居民膳食食盐摄入量为6g/d部分孕妇因妊娠期高血压需要限制食盐摄入量在5g/d以内，还有部分孕妇担心碘过量而有意使用无碘盐烹饪和限制海产品的摄入，使得碘营养缺乏更加严重。值得提醒的是，并不是所有复合维生素中都含有碘，在美国含碘的复合维生素只占64%,其中碘含量超过150gd的只占15%38-39o目前在全世界范围孕妇碘缺乏的现象持续而普遍存在。所以，有必要给予积极的宣教，并指导多食用碘含量丰富的食物或者补充含碘营养品。总而言之，碘作为甲状腺激素合成所必须的微量元素，对胚胎发育、细胞分化、神经系统发育、生殖系统发育及骨骼生长都具有重要意义。应通过尿碘检测结合膳食记录来评估碘营养摄入，从而减少单一检测尿碘所致的误差。营养科和产科医生应共同关注孕妇的碘营养状况，提供更加完善、个体化的营养摄入指导。目前,妊
