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1、济宁医学院动物实验伦理审查申请书申请日期：年月日课题名称：申请人姓名技术职称岗位证书编号课题负责人技术职称联系电话拟进动物情况动物来源品种品系等级规格数量只申购日期年月日进驻日期年月日结束日期年月日实验要点,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等审查依据1 .该项目是否必须用实脸动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实脸2 .表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量3 .能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实脸
2、方案、善待动物4 .保证动物福利措施是否落实申请人签字：教研室主任或科室主任签字：主管单位负责人意见签章年月日说明：1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话3、实验要点只写摘要4、主管单位签章为二级部门（医院）主管科研的领导签章。济宁医学院动物实验伦理审查表InspectionandApprovalofanimalethicalandWelfareinJiningMedicalUniversity编号(Nq):申请人填写的相关信息(Concernedinformation)申姓名：(Nameofapplicant)申请人学历：(Academicdegre
3、e)研究方向：(ResearchArea)技术职称：(Professionaltitle)：研究名称(StUdytitle”研究目的(Aimofstudy):负责任人姓名，(Principalinvestigator)动物情况动物来源(SOUrCeofanimal):品种品系(SPeCieSOrStrain$):等级(Grade):规格(SPeCifiCatiOns):数量(QUantity):只(辛只；只)申请日期(APPliCationdate):开始日期(Startdate):结束日期(Enddate)：动物实验概要,包括实验方法、检测指标、处死因includingexperimentm
4、ethods,detectionindex,exccutin；J物的方法等(SUmmaryOnanimalexperiment,methodet.al):申请人签名(SignatUrCofapplicant):联系电话(TCICPhOnc):审查依据(Inspectionprinciples)1 .该项目是否必须用实验动物产行实脸，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动进行实验(Toconfirmtheanimalexperimentsarenecessaryandirreplaceablebyothermethodsandmaterialssuchascomp
5、utersimulation,cellcultivationorlower-gradcanimalinthisstudy.)2 .申请人资格及所用动物的品种品系、质,量等级及规格是否合规？能否通过改良设计方案或用商质量的动物来减少所用动物的数量？(Toconfirmthequalificationsoftheapplicant.Arethespeciesorstrain,gradeandspecificationsoftheanimalssuitableinthisstudy?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesign
6、orusinghighqualityanimals)?3 .能否通过优化实验设计、改进实验及处死动物方法，来减少实验动物的痛苦以善待动物?(Tbconfirmthefeasibilityofamelioratingpainofanimalsinthisstudybyoptimizingexperimentsdesignandimprovingprotocolsofanimalsexperimentsandexecution.)审查结果(是否同意申请人的实验方案)(Resultsofinspection)医学实验动物伦理委员会委员意见(InSPeCtionbymembersinTheMedicalAnimalCare&WelfareCommittee)：同意(Agree)不同意(Disagree)签章(Signatureandseal)
