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1、2022内镜超声判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素研究(全文)摘要目的研究内镜超声检查术(endoscopicultrasound,EUS)判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素。方法回顾性分析2014年1月一2020年8月于北京友谊医院就诊、行EUS且EUS分期为Tl的早期胃癌患者的资料。比较EUS与术后病理浸润深度的一致性，计算EUS判断早期胃癌浸润深度的准确率、灵敏度及特异度，并探究影响EUS准确性的相关因素。单因素及多因素分析均采用Logistic回归模型。结果共纳入380处病变，EUS发现黏膜内(Tla)病变301处，黏膜下层(Tlb)病变79处；术后病理实际浸润深度为Tla病变
2、320处,Tlb病变60处。EUS判断早期胃癌浸润深度的准确率为77.1%293/380)r灵敏度为83.4%(267/320),特异度为43.3%(26/60)多因素分析提示，病变位于胃上1/3部(OR=2.272,95%C7L2664.080,P=0.006)、病变长径20mm(9/?=2.013r95%C7:1.200-3377,P=0.008)及低分化癌(OR=2.090,95%C7:Lol84.2944=0.045)是影响EUS分期准确性的独立危险因素。低分化癌(。生4.046,95%CI:1.737-9.425,9=0.001)是EUS过度分期的危险因素。结论EUS对于早期胃癌浸润
3、深度的判断具有一定的临床应用价值，影响EUS分期准确性的因素包括病变位于胃上1/3部、病变长径20mm及低分化癌，其中低分化癌是EUS过度分期的危险因素。2020年全球新发胃癌病例109万例，位列第五，同年胃癌死亡病例77万例，位列第四；在我国，2020年胃癌的新发病例和死亡病例均位于第三位C,胃癌的防控形势仍然十分严峻。早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。20世纪90年代以来，随着内镜技术的发展，内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresectionzEMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ES
4、D)已经得到广泛应用，并成为淋巴结转移风险较低的早期胃癌的首选治疗方式。为明确早期胃癌是否符合内镜下治疗的适应证，不仅需要评估病变的组织病理类型、大小及是否合并溃疡，明确病变的浸润深度也至关重要2,3。增强CT图像中胃壁可分为3层：黏膜层、黏膜下层和肌浆膜层，对早期胃癌浸润深度的鉴别效能有限4,而内镜超声检查术(endoscopicultrasound,EUS)可将胃壁进一步细分为5层结构，更好地鉴别黏膜层癌及黏膜下层癌。本文拟研究EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素，从而指导临床应用。资料与方法一、研究对象回顾性收集2014年1月一2020年8月于首都医科大学附属北京友谊医院消化内科
5、就诊的连续早期胃癌患者的临床病理资料。所有患者术前接受EUS,评估病变浸润深度，随后接受EMR或ESD治疗，手术标本经病理证实为早期胃癌（累及黏膜层或黏膜下层）。本研究获得首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准（伦理批件号：2018-P2-058-05）o二.主要器材研究使用超声内镜探头频率为6-20MHz,型号包括日本奥林巴斯GF-UCT260sGF-UE260-AL5等，日本宾得EG-3270UKsEG-3670URK等，日本富士EG-530UR、EG-530UTo三、检查方法EUS前禁食禁水8h,检查前口服局部麻醉药10%利多卡因胶浆10mLo首先使用普通电子胃镜确定病变位置，随
6、后在胃腔内病变局部注入200-500mL无气蒸储水，使用浸泡法进行EUSo内镜直视下将超声内镜通过活检孔道插入，直达病变上方，探查病变局部，记录清晰的超声图像并判断局部浸润深度5。四、EUS分期及病理学分期EUS下正常胃壁图像从内向外可分为5层，第1层为高回声层，代表黏膜上皮层及固有层；第2层为低回声层，代表黏膜肌层；第3层为高回声层，代表黏膜下层；第4层为低回声层，代表固有肌层；第5层为高回声层，代表浆膜层。黏膜内癌及黏膜下层癌均属于早期胃癌（Tl）,其中黏膜内癌（Tla）表现为第12层结构受累，第3层结构完整；黏膜下层癌（Tlb）表现为第13层结构受累，第4层结构完整16】。所有病变行EM
7、R或ESD治疗，进一步行病理组织学检查。病变的垂直及水平分区采用日本胃癌分区标准7。病变形态采用巴黎分型，分为I型（包括IP及IS型）、型（包括Ha、bxcxa+C及c+IIa型）、HI型8；其中病变形态包含IIC型及I型者视为合并凹陷性病变。病变组织学类型分为高、中、低分化3组，高分化组包括高级别上皮内瘤变及高分化腺癌，中分化组包括中分化腺癌，低分化组包括低分化腺癌及印戒细胞癌。高、中分化组合称为分化型癌，低分化组即未分化型癌。观察指标包括病变部位、长径、大体形态、浸润深度、组织学类型、有无溃疡及周围黏膜病变，周围黏膜病变包括周围黏膜的炎症、萎缩及肠上皮化生。五、统计学分析应用SPSS25.
8、0统计软件进行分析，计算EUS诊断早期胃癌浸润深度的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，影响EUS准确性的单因素和多因素分析采用Logistic回归模型，以P0.05为差异有统计学意义。结果一、EUS诊断价值本研究共纳入早期胃癌患者362例，年龄26-86岁，其中男255例（70.4%）、女107例（29.6%）期间16例患者发现2处病变，1例患者发现3处病变病变共计380处。如表1所示,EUS诊断UTla者301处（U指内镜超声），其中病理诊断为pTla者（p指病理）267处；EUS诊断UTlb者79处，其中病理诊断为pTlb者26处。由此可得出EUS判断早期胃癌浸润深度的总体准确率为7
9、7.1%（293/380）,其灵敏度和阳性预测值较高,分别为83.4%（267/320）和88.7%267/301）特异度和阴性预测值较低分别为43.3%26/60）和32.9%（26/79）。实际病理诊断为pTla而EUS诊断uTlb者（过度分期）53处，过度分期率为13.9%;实际病理诊断为pTlb而EUS诊断UTla者（分期不足）34处，分期不足率为8.9%o表1早期胃幅患者内镜超声.分期与病理分期的四格表（处）内镜超声分期病理分期pTlaPTIb合计IiTIa26734301UTlb532679合计32060380注：U指内镜超声；P指病理；TIa指黏膜内俯；Tlb指黏膜下IBMi表1
10、早期胃癌患者内镜超声分期与病理分期的四格表（处）二、病变内镜及病理特征380处病变中，位于胃下1/3部的病变占46.6%,位于胃小弯的病变占37.6%;大部分病变（59.2%）长径20mm病变的大体形态以II型为主，占92.6%,合并凹陷性病变的比例为69.5%o病变的组织学类型以分化型癌为主，占87.4%,未分化型癌仅占12.6%绝大部分病变（94.5%）不合并溃疡，但88.7%的病变合并周围黏膜病变（表2）。声诊断准确性的单因素l,kM问IJ1分析变址病灶数处(%)*俏95%CP值性别男267(70.3)1.5580.893-2.7180.119女113(29.7)I年龄N65岁167(4
11、3.9)1.4140.875-2.2860.15720mm155(40.8)2.2751.399-3.6990.00120turn225(59.2)I病变巴黎分型I型21(5.5)().533O.O9I-3.I350.487!型352(92.6)0.38。0.083-1.7320.211In增7(1.9)I凹陷性病变有264(69.5)1.0400.6171.7530.882无!16(30.5)1病理类型低分化48(12.6)2.662L34852560.5中分化92(24.2)2.2341.284-3.8860.004高分化240(63.2)I渍疡性病变有21(5.5)2.702I.()99
12、-6.6450.030无359(94.5)1周阳黏膜病变有337(88.7)134()0.597-3.0060.478无43(11.3)I380处早期胃癌病变的临床病理特征及影响内镜超声诊断准确性的单因素Logistic回归分析三、影响EUS诊断准确性的因素单因素分析表明，病变位于胃上1/3部(O/?=2.389,95%C7:1.362-4.190lP=0.002)、病变长径20mm(O/?=2.275,95%CI:1.399-3.699,=0.001)、中分化癌(OR=2.234,95%C7:1.284-3.886,P=0.004)、低分化癌(。/?=2.662,95%C7:1.348-5.
13、256,1=0.005)及合并溃疡性病变(OR=2.702,95%C7:1.099-6.645,P=0,030)会导致EUS对早期胃癌的分期准确性降低(表2)。进一步将病变垂直分区、病变长径、病理类型及是否合并溃疡性病变纳入多因素Logistic回归分析，结果提示病变位于胃上1/3部(OR=2.272z95%C7:1.266-4.080(=0.006)、病变长径20mm(20mm20m病理类型2.013I1.200-3.3770.008低分化2.0901.018-4.2940.045中分化高分化演疡性病变1.66710.927-2.9970.088有I无2.080I0.798-5.4220.134亚组分析(表4)表明，位于胃上1/3部的早期胃癌EUS分期准确率为66.3%69/104)明显低于胃中
