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1、绵阳市公立医疗机构实行市场调价医疗服务项目定（调）价表公立医疗机构名称（盖章）：绵阳市妇幼保健院序号编码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格（元）拟执行时间备注1错合畸形治疗设计包括1牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量，2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙，3.X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析模型制备次3252固定矫治器复诊处置含常规检查及矫治器调整更换弓丝及附件次1803活动矫治器复诊处置含常规检查及弹簧加力各种弹簧和其他附件次1604功能矫治器复诊处置含常规检查及调整其他材料及附件次1605前牙美容修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘
2、、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等各种特殊材料每牙4006乳牙期安氏1类错合正畸治疗包括：1.含乳牙早失、乳前牙反合的矫治；2.使用问隙保持器、活动矫治器功能矫治器次8107替牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件次9158恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器牯殊材於L次9159乳牙期安氏H类错合正畸治疗包括：1.乳牙早失、上颌前突、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗功能
3、矫治器次81010替牙期安氏H类错合口腔不良习惯正畸治疗包括简单固定矫治器或活动矫治器口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的里加”他部次91511替牙期牙性安氏Il类错合固定矫治器正畸治疗包括简单固定矫正器和常规固定矫正器口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置次91512恒牙早期安氏II类错合功能矫治器治疗包括：1.严重牙性II类错合和骨性II类错合；2.使用FrankeI功能矫治器H型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器ACtiVaIOr增力口扩弓装置、口外弓、腭杆次91513恒牙期牙性安氏H类错合固定矫治器治疗含上下颌所需带环、弓丝、托槽；包括牙性安氏II类错合拥挤不拔牙病例和简单
4、拥挤拔牙病例口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆次91514乳牙期安氏In类错合正畸治疗包括：L乳前牙反合；2.使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗功能矫治器、须兜次81015替牙期安氏In类错合正畸治疗包括：L前牙反合；2.使用活动矫治器上颌扩弓装置、功能矫治、须兜次91516恒牙期安氏In类错合固定矫治器治疗包括牙性安氏In类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例上颌扩弓装置及其他附加装置次91517药物面膜综合治疗次3318药物面膜综合治疗-化学换肤全脸次49519药物面膜综合治疗-化学换肤背部次99020药物面膜综合治疗-化学换肤鼻部次16821药物面膜综合治疗-化学换肤额部次22822药物面膜综合治疗-化学换肤下颌次22823药物面膜综合治疗-化学换肤面颊部次29824药物面膜综合治疗-化学换肤手臂次99025粉刺去除术每个826强脉冲光医学美容次168027冲击波治疗次9828中药特殊调配次1529煎药机煎药付（2袋/付）4
