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1、2022复发性脑出血的病因及防治(全文)01研究现状复发性脑出血是指首次自发性脑内出血后再次、甚至多次发生的脑出血，研究报道其发生率为L8%24%,平均约为3.8%。复发性脑出血预后差，有较高的致死率(17.6%70%),且致残率远高于原发性脑出血，给个人、家庭乃至社会带来重大危害。随着研究的不断深入,19462011年间有约304个研究对象大于50人、观察时间至少大于30d的复发性脑出血的研究发现，复发性脑出血可出现在颅内各个部位，以基底节和脑叶部位的再出血最常见，其中脑叶出血可增加3.8倍的复发性脑出血风险，高血压病史及血压控制未达标与脑叶和非脑叶部位更高的复发出血风险有关。有较多研究报道
2、，同一患者两次脑出血之间的时间间隔，多数认为在脑出血后1年内复发出血的风险最高，约为2.1%,其后逐渐下降。探究如何有效降低脑出血复发并改善预后具有重要的临床价值，因此，明确其病因特点、预后等相关情况，从而进行有效的预防及治疗十分重要。02、病因不同病因的脑出血有不同的复发率及预后特点，使用统一的病因分类标准可提高复发性脑出血的发生率、预后等相关研究的一致性和适用性。SMASH-U是MeretojaA等于2012年提出的关于脑出血病因学分型的一个分类体系，其将脑出血病因分为血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压、不明原因等六类。此分类体系将人口学特征、卒中危险因素、临床资料等
3、内容结合在一起,系统全面,对于研究脑出血的病因、危险因素、预后等具有重要临床意义。目前国际上已有数个使用该分类体系进行脑血管病相关研究的报道表明，其分类的病因与脑出血后短期/长期生存率、致死率一致相关，被逐渐公认是较为适用的脑出血病因分类体系。目前尚无可明确复发性脑出血病因学与再发率、生存率及病死率相关性的权威性研究。本团队收集并分析2012年1月一2018年12月于我科住院的2805例脑出血患者的临床资料,通过SMASH-U病因分类，高血压相关脑出血最常见,有1877例(66.9%),其次为脑淀粉样血管病335例(11.9%),不明原因276例(9.8%),血管结构性损伤204例(7.2%)
4、,系统性疾病90例(3.2%),药物23例(0.8%有1998例患者经过完整随访纳入生存研究，不同病因脑出血的生存率有差异，生存曲线分析显示脑淀粉样血管病相关的脑出血患者生存率最差。在1998例完整随访的患者中,复发性脑出血有124例(6.2%),其中脑淀粉样血管病的累积复发率最高(28/240,11.7%),其次为血管结构性损伤(11/151,7.3%),不明原因(14/198,7.1%)系统性疾病(4/69,5.8%),高血压(66/1320,5.0%）和药物（1/20,5.0%X在SMASH-U病因分类中，可导致脑出血的血管结构性损伤包括海绵状血管瘤、动静脉发育畸形等。针对血管结构性损伤
5、与复发性脑出血相关性的研究目前较为缺乏，YehSJ等研究提示,第1年复发率低（2.1%）,15年累积复发率为5.7%o该病因引起的复发性脑出血常为同一部位的反复出血，多伴有癫痫发作，海绵状血管瘤MRIT2图像上病灶中央有网状或斑点状混杂信号，病灶周围有一均匀的环形低信号区，动静脉畸形MRI血管团、供血动脉和引流静脉均具有流空效应作为可通过干预进行控制的病理损害，血管损伤引起的复发性脑出血的致死率较低。可导致脑出血的药物包括抗凝药物和抗血小板聚集药物，一定的抗凝或抗血小板药物使用史是脑叶相关复发脑出血增加的独立危险因素。YehSJ等研究提示,中药物相关脑出血的复发率低，但预后差，一年致死率达60
6、%o脑淀粉样血管病（CAA）是常见的复发性脑出血的病因，遗传性CAA即ApoE2,4等位基因型CAA与脑出血复发高度相关，复发率达20.9%,散发性CAA相关脑出血复发率为8.9%o其多发生于老年患者，表现为脑叶出血，急性、亚急性认知功能下降，癫痫发作，头痛，精神行为异常，SWI示多个皮层或皮层下出血或微出血。CAA相关复发性脑出血致死率高,遗传性CAA为8.2%,散发性为8.4%o使用抗凝药物及抗血小板药物可增加CAA相关复发，性脑出血。可导致脑出血的系统性疾病包括血液系统疾病如血小板减少症、XnI因子缺乏等，肝硬化，肿瘤如恶性黑色素瘤等，肾功能衰竭等。除脑出血的常见表现外，还伴有系统性疾病
7、表现的神经系统外临床症状及体征。系统疾病与复发性脑出血的相关性亦缺乏研究，YehSJ等研究提示，该病因引起的脑出血复发率为25%,是仅次于CAA相关脑出血复发的第二病因，该研究同时报道系统性疾病引起的再出血致死率为62.2%o血压控制不佳是复发脑出血的主要原因，临床表现以局灶性神经功能缺失症状为主。高血压相关脑出血的复发率为1.8%10.3%,男性约为女性的2倍。该病因引起的复发脑出血常见部位为基底节(45%)及丘脑(33.8%)f最常见形式为基底节-丘脑(23.5%),其次尾状核-尾状核(20.6%高血压与脑叶及非脑叶脑出血复发均相关。长期规律的血压控制对预防复发性脑出血是非常重要的，在血压
8、控制良好但再发脑出血的情况下应寻找是否存在具有协同效应的其他原因。03、防治基于复发性脑出血相关的病因，复发性脑出血的预防和治疗分为可干预因素和不可干预因素。对于高血压、药物、血管结构性损伤引起的脑出血可针对病因予以积极干预；系统性疾病相关的脑出血尽可能治疗原发病；CAA相关脑出血的有效干预措施目前尚不明确。2015版AHA/ASA脑出血指南推荐：所有脑出血患者均应控制血压，且脑出血后应立即着手控制患者血压（I级推荐,A级证据）；长期将收缩压控制130/80mmHg是合理的（Ha推荐，B级证据抗血小板和抗凝治疗的时机及方案应个体化：非脑叶脑出血患者可考虑抗凝治疗；脑叶出血患者使用抗凝药物可增加
9、再出血风险。血管结构性损伤应予以手术干预。系统性疾病可积极治疗病因。至今尚无确切证据的CAA相关脑出血预防策略，PROGRESS研究证实，降低血压可能预防CAA相关脑出血的复发；糖皮质激素及免疫调节治疗在CAA相关脑病及血管炎个案治疗中证实是有效的。此外，生活方式改变对预防脑出血复发很可能是有益的，包括避免每天饮酒超过2标准杯、戒烟、避免使用违禁药品以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（IIa推荐，B级证据；新修订04、脑微出血与复发性脑出血脑微出血是脑小血管病的放射性生物标志物，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的患者中出现的比例较高（18%68%）,亦在52%的首次脑出血和83%的复发性脑出血患者中出现
10、。研究表明，脑微出血的出现与症状性脑出血和复发性脑出血有关。2017年的荟萃分析发现，脑微出血增加了亚裔人群脑出血的风险（OR:8.52;95%CI:4.2317.18此外，脑微出血的出现增加了抗栓相关性脑出血的发生风险，尤其当出血位于脑叶和微出血个数5的时候。同时，脑微出血似乎增加溶栓后症状性脑出血的风除OR:2.29;95%Q:1.015.17),尤其是当微出血个数10的时候。T2*MRI成像的微出血与脑出血复发呈正相关，可用于预测增加的复发脑出血的风险，并可能成为血管事件预后的标志物。考虑到脑出血复发的风险与潜在的微血管病变及其严重程度有关，脑微出血的分布和负担有助于识别高复发风险的脑出血患者。
