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1、支气管哮喘诊治规范急性发作期的治疗实用总结哮喘急性发作期的处理：定义：指常因接触变应原/各种理化刺激物/上呼吸道感染等（部分无明显诱因）情况下发生，喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化（呼气流量降低），多见治疗依从性差控制不佳者，也可见控制良好者。识别致死高危者：一般在数小时或数天内出现，偶尔数分钟内危及生命。哮喘相关死亡的高危者急性发作时应当尽早至医院包括:（1府经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史（2）在过去1年中因为哮喘发作而住院或急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖SABA,特别是每月使用沙丁胺醇（或等
2、效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）对哮喘治疗依从性差；（8）有食物过敏史。急性发作期治疗原则：去除诱因，尽快解除气流受限，改善低氧血症缓解症状，同时还需制定长期治疗方案预防再次急性发作。据严重程度不同，给予相应治疗方案，如使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素。根据症状/体征/辅助检查分为轻度、中度、重度和危重度4级；（一）轻中度哮喘发作的处理1 .轻中度哮喘发作的自我处理：轻度和部分中度急性发作者可家庭中自我处理。SABA是缓解哮喘症状最有效药物，可以据病情轻重每次使用24喷，一般间隔3h重复使用，直到症状缓解。在使用SABA时应该
3、同时增加控制药物（如ICS）的剂量,增加的ICS剂量至少是基础使用剂量的两倍，最高剂量可用到2000gd二丙酸倍氯米松或等效剂量的其他ICS治疗。如果控制药物使用的是布地奈德-福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德-福莫特罗（160/4.5g规格）12吸，但该药物每天不要超过8吸。口服激素使用：若初始治疗和增加控制治疗23d后患者症状未完全缓解或者症状迅速加重,PEF或FEVI占预计值%20%达2d以上，应及时到医院就诊,在医师指导下调整治疗。经过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊，评估哮喘控制状况和查寻发作原因，调整控制药物使用，预防以后发作。2 .轻中度急性发作的医院（急
4、诊室）处理：若患者自我处理后症状无明显缓解，应立即至医院。反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效方法,在第1小时可每20分钟吸入410喷,随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34小时吸入24喷，中度急性发作每12小时重复吸入6-10喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值%60%80%,且疗效维持34h,通常不需要使用其他药物。也可采用雾化吸入SABA和SAMA雾化液,46小时1次。口服激素治疗:对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松051.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服57do症状减轻后迅速减量或完全停药。
5、雾化吸入激素：对全身使用激素有禁忌证的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，可以给予激素雾化溶液吸入治疗，但雾化吸入激素与口服激素相比费用更贵。急性发作缓解后积极寻找发作原因，检查用药依从性，重新评估和调整控制方案。（二）中重度急性发作的处理：中重度急性发作者按照以上的自我处理方法处理，同时尽快到医院就诊。1 .急诊室或医院内的处理：（1）支气管舒张剂的应用：首选吸入SABA治疗。给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药。两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入型
6、SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。对中重度哮喘急性发作或经SABA治疗效果不佳者可采用SABA联合SAMA雾化溶液吸入治疗。重度患者还可联合静脉滴注茶碱类药物。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g,静脉滴注过程中要密切观察对心血管、胃肠道的不良反应。不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以肌肉注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。（2）全身激素的使用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。推荐用法：泼尼松0.5LOmg/kg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者,可以静脉给药。推荐用
7、法：甲泼尼龙80-160mg/d,或氢化可的松400-1000mg/d分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23d,继之以口服激素35do（3）氧疗：对低氧血症（氧饱和度90%）和呼吸困难者给予控制性氧疗使氧饱和度维持在93%95%。（4）其他：大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格抗菌药物使用，除非有明确细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎影像学依据等。2 .急性重度和危重哮喘处理：急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其
8、指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg等。对部分者可经鼻高流量氧疗、经鼻（面）罩无创机械通气治疗,若无改善则尽早行气管插管机械通气。药物处理同前所。3 .治疗评估和后续处理：初始治疗症状显著改善，PEF或FEVl占预计值恢复到个人最佳值60%以上者可回家继续治疗，PEF或FEVl占预计值为40%60%者应在监护下回到家庭或社区医院继续治疗。严重哮喘急性发作意味着控制治疗方案不能有效地控制哮喘病情和预防哮喘加重，或者是患者没有采用规范的控制治疗。应当检查患者治疗依从性是否良好、是否能正确使用吸入药物装置,找出急性发作的诱因，应当给患者制定详细的长期治疗计划，适当的指导和示范，并给予密切监护、长期随访。
