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1、附表I公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核申请书申请机构名称：*有限责任公司（章）评定/换证等级：公路工程综合*级申请日期：202*年*月*日交通运输部工程质量监督机构制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同下页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人的此项不填。四、本申请书所选“口内打。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本申请书适用等级评定、换证复核的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称*有限责任公司
2、机构性质口机关法人口事业单位法人EJ企业法人口社团法人口其他组织注册地址/检测场所地址邮编联系电话0851-*传真0851-*E-mai1所属法人机构名称及法定代表人所属法人机构性质口机关法人口事业单位法人企业法人社团法人口其他组织联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测师证书人数相关专高级职称人数试验检测用房总面积(m,)行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请类型0等级评定口换证复核已有等级类型申请评定/换证的等级资质认定/认可情况(资质认定/认可部门/时间/证号二、
3、申请试验检测业务范围表第1页共*页月试验检测项目序号及名称试验检测参数名称采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称及编号备注1未申请的可选参数：吸铁值三、组织机构框图四、试验检测机构主要负责人简历第1页共2页姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限*年毕业院校、专业、时间职务业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。五、在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业岗位职务/任职部门职称检测人员证书编号从事试验检测年限劳动合同（年限）社合保险（保险种类）本单位工作年限/是否新增人员123456789注：申请等级评定时，本表
4、最后一列填写检测人员在本单位的工作年限：申请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员。六、试验检测仪器设备一览表第1页共49页序号仪器设备编号仪器设备名称规格型号生产厂家购置日期单价（元）测量范围准确度等级/最大允许误差/测量不确定度检定/校准周期检定/校准机构最近检定/校准期备注一、土必选仪器设备：烘箱，天平，电子秤，环刀，储水筒，灌砂仪，标准筛，摇筛机，密度计，量筒，液型限联合测过仪，标准击实仪，脱模器，CBR试验装置（路面材料强度仪或其他荷载装置）I23456789注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写。七、试验检测人员培
5、训记录一览表序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果12345678910注：本表按参加标准、规范的宣贯培训，行业管理政策及制度的宣贯培训，业务知识培训，机构内部专业知识培训等分类顺序填写。八、参加能力验证和比对试验记录一览表序号项目（参数）名称能力验证比对试验组织单位起止日期参加人员评价结果12注：本表填写部、省级单位的授权的专业机构组织的能力验证的比对试验.九、试验检测主要业绩一览表序号工程项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负责人起止日期完成情况12345678910注：本表应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模的技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同、检测报告或备案通知书作为证明材料。十、实际开展参数一览表序号项目批准参数实际开展参数未开展参数12345678910注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写。卜一、受处罚（包括通报批评）情况一览表序号项目名称处罚单位处罚内容处罚日期整改结果无无无无无无注：本表应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度等级评定核查意见主管单位意见：（公章）年月B所在地省级质监机构核查意见：（公章）年月日等级评定复核结果：（公章）年月日备注：第11页共13页
