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1、2022年ANCA相关性血管炎的表现.诊断和治疗（全文）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组罕见的坏死性血管炎，主要累及小血管，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。AAV临床表现多样，常累及多器官，因此早期识别和诊断十分重要。本文将介绍GPA和MPA患者的临床表现、诊断方法、治疗策略和疾病监测。临床表现GPA为累及中小血管的坏死性肉芽肿性血管炎，常累及上、下呼吸道，并引起坏死性肾小球肾炎。MPA为无免疫沉积/肉芽肿性炎症的坏死性血管炎，常引起肺毛细血管炎和坏死性肾小球肾炎。除特异性表现外,GPA和MPA患者也有
2、不同程度的非特异性表现,包括疲劳、发热和体重减轻等。表1为GPA和MPA的常见临床表现。表IGPA和MPA的常见临床表现临床表现GPAMPA耳,皋咽喉常见慢性鼻卖炎、鼻结痴、鼻中隔蚓C反复中耳炎、听力丧失、声门国窄少见下呼IK道和肺（30%的患者无症状）肺泡出血、肺结节、空洞留校，Mi活检显示坏死性肉芽肿性炎抗伴坏死性血管炎肺泡出血、问质性肺病，肺活检无肉芽肿神经系统S神经流变、眼脑膜炎、垂体受累和周阁汕病变周用林经病变ff（一锻无症状）兔皮9型新月体肾炎免疫限型新月休砌可肾炎知、皮朕结节、皮肤渍鼠指映血、脂国炎9眼部结膜炎、眼IE假性肿病、表层巩腺炎/巩腺炎眼眶假性1骑较少见心血管心包炎、心
3、肌炎、静脉血栓松脸的脉血桂的症患者血清学809690%PR3yNC阳性5%20%MPO-PANCA阳性20%ANCAm性，尤其在限制性疾病与上呼碎受“中40%80%MPo-PANeAlC性3D%PR3-cANCA120%ANCAW性诊断AAV的诊断基于临床表现、ANCA血清学阳性和/或原因不明的坏死性血管炎和/或肉芽肿性破坏性实质炎症的组织学证据。AAV累及肺和肾脏可无症状，因此，应及时对疑诊AAV患者进行尿液分析和胸部影像学检查（胸部CT比X线检查更敏感）。标准的ANCA检测应结合间接免疫荧光法与酶联免疫吸附测定法（ELISA）间接免疫荧光法下,ANCA可分为胞浆型（CANCA）、核周型（p
4、ANCA）及非典型ANCAoELISA可识别特定的中性粒细胞抗原，CANCA的主要靶抗原为蛋白酶3（PR3）,pANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。ANCA检测结果需仔细解读，因其结果并非完全特异，也可能不平行于疾病活动。图1为诊断GPA和MPA的一般方法。常规检查CBC.CRP、ESR,血肌肝、尿液分析ANCA检测MPO和PR3胸部X线和CT检查考虑毒理学、肝炎和结核病检查耳鼻啾症状皮肤受累眼部症状呼吸系统症状因脏受第神经系统症状庠求CT检钱全面的听力图检杳眼REMRl眼科转出裂隔灯检资喉设、胸部X线、胸部CT软性支气管镜检查排除感染尿显微镜检套肌电BB(EMG)IIBMRI，芍虑
5、星容活检/培养皮肤活检经支气管覆肺活检/开放肺活检号虎骨活检考虎神经活检图IGPA和MPA的诊断方法注：CBC:全血细胞计数,CRP:C-反应蛋白,ESR:红细胞沉降率治疗AAV病程分两个阶段：活动期，需立即进行积极治疗以诱导缓解，预防死亡及限制永久性器官损伤；缓解/维持期，无疾病相关临床表现，但需持续治疗预防复发。诱导缓解至实现缓解的时长一般为6个月。活动期患者需根据严重程度（非严重性/严重性AVV）分层治疗。诱导缓解治疗糖皮质激素（GC）历来是AAV的主要治疗药物，但单用不能持续诱导缓解，同时GC相关不良反应也限制了其使用。多项动物和临床研究结果支持补体激活在AAV血管内皮损伤中的作用，a
6、vacopan是一种口服选择性补体C5a受体抑制剂,有可能限制GC剂量和毒性，同时改善肾血管炎，但其在常规治疗中的确切作用还有待确定。GCs联用另一种免疫抑制药物（+/-aVaCoPan）是防止疾病进展的必要措施。GC联用环磷酰胺（CYC）可提高缓解率，但其不良风险高，因此需寻找可替代的诱导治疗用药。2011年，美国食品和药品管理局（FDA）批准利妥昔单抗（RTX）联合GCs治疗MPA患者，RAVE和RlTUXIVAS试验表明，RTX在AAV诱导缓解方面不劣于CYC,而在治疗复发方面优于CYC,且两者不良事件发生率相似。此外，若肾功能允许，甲氨蝶吟（MTX）可作为非严重GPA诱导缓解的一个治疗
7、选择。NORAM研究显示,MTX诱导缓解方面虽优于CYC,但复发率更高。吗替麦考酚酯（MMF）诱导缓解方面亦优于CYCo血浆置换（PLEX）曾用于治疗严重的快速进展的肾小球肾炎（GN）和/或AAV的肺泡出血。PEXIVAS研究显示，PLEX对AAV患者的终末期肾病（ESRD）发生率或死亡率无影响。但Walsh等人最近的一项荟萃分析显示，对于血清肌酊500molL或透析患者PLEX治疗后患者合并ESRD的绝对风险降低了16%o更新的美国风湿病学会（ACR）指南有条件地推荐高危人群使用PLEXo缓解维持治疗一旦达到缓解需维持治疗以防止疾病复发。AAV维持治疗选择受多因素影响作者建议每6个月使用RT
8、X50Omg替代硫嘤瞟啜AZA）、MTX治疗，但有妊娠需求的女性不建议使用利妥昔单抗。肾移植后的AAV患者，保留MMF维持治疗。图2为GPA和MPA的治疗流程。诱导缓解治疗6个月严肃性AAV:指坏疽、巩膜炎、视网膜血管炎、感音神经性听力损失、肠系膜缺血、肺泡出血、呼吸衰竭、红细胞铸型、肌肝升高、脑膜炎、颅神经病变、卒中、周围神经病变非严重性AAV:般症状、关节痛、紫痛性皮炎、眼眶疾病、鼻卖疾病、声门下狭窄、传导性听力损失、心包炎、肺部结节域肿块、血尿无红细胞铸型图2GPA和MPA的治疗疾病监测大部分治疗AAV的药物需进行常规血液监测。引起肺炎的严重和机会性感染为AAV诊断后第一年的主要死因，因
9、此，在高危人群中提供预防肺炎链球菌、流感和冠状病毒的疫苗接种至关重要，还应重视耶氏肺泡子菌肺炎的预防。接受RTX治疗的AAV患者应定期监测免疫球蛋白水平,因低丙种球蛋白血症是AAV感染的危险因素，患者发生感染可使用免疫球蛋白替代疗法。接受CYC治疗的患者应定期监测恶性肿瘤尤其是骨髓和泌尿生殖系统的指标。此外，GC治疗可致骨质减少和骨质疏松，应检测患者基线骨密度和维生素D水平z并为高危患者提供骨质疏松症的预防性治疗。结论AAV是一组临床表现多样的多系统炎症性疾病，初级保健医生需提高对AAV患者早期诊断和转诊的认识，以及时实行有效治疗，并采取多学科团队合作以更好地管理患者。未来，随着治疗技术的进步，AAV发病率有望进一步降低。
