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1、天津医科大学实验动物使用审查申请表（教学动物版）（正反面打印，请将申请表控制在2页内）申请日期（申请者填写）I受理日期IAeUC编号：一、教学基本信息（每个实验课程一个申请）教学课程名称动物品种：小鼠大鼠犬口兔豚鼠牛蛙其它申请类别：口现开展的教学课程口新开展教学课程口其他（请注明）动物实验的提交：教学实验课程内容复印件动物级别（境满足实验的最低要求）口无级别要求普通级口清洁级SPF级其他（请说明）动物实验类别口常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）口非常规（请注明）拟动物实验H期年月至年月课程承担老师姓名移动电话电子邮件实验课时学生年级、专业实验负责人姓名移动电话固定电话二、动
2、物实验概况教学动物使用的目的和必要性（详细填写动物实验内容、方案况、动物总使用量、分组情况、每组人数和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作），选择实验动物级别、种类和数量的依据及原因：动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：仁慈实验终点指标安乐死方法口二氧化碳吸入口颈椎脱臼口迅速断头过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）其他方法（请说明）动物尸体处理委托动物实验设施所属单位统一处理口自行处理（请说明）涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）三、信息公开和保密要求四、对管理和使用委员会有无回避要求五、教学负责人及团队承诺：我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。承诺人（打印姓名：）签名：年月日申请人所在单位教学管理部门意见（请教学管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）材料属实，准予报送伦理审查。所在院系负责人：（盖章）年一月一日天津医科大学实验动物使用和管理委员会审查意见经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定，特此证明。IACUC编号：负责人：实验动物管理和使用委员会年月日
