云南省医疗机构制剂群体不良事件情况表.docx

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附件2云南省医疗机构制剂群体不良事件情况表发生地区：使用单位：用药人数：发生不良事件人数：严重不良事件人数：死亡人数：首例用药日期：年月日首例发生日期：年月日怀疑制剂制剂名称批准文号（备案号）配制单位制剂批号规格器械产品名称生产企业生产批号注册号不良事件表现：群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：报告单位意见报告人信息电话：电子邮箱：签名：报告单位信息报告单位：联系人：电话：报告口期:年月日