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1、关于规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制。结合我市实际，制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见要求，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民
2、群众的获得感、幸福感和安全感。广大医疗机构以此次医保基金督查为契机，以高度的政治责任感，虚心接受、认真吸纳反馈意见和工作要求，从严从实、求真务实，即知即改、立行立改，全面提升医保监管工作水平，努力向党的二十大献礼、向人民群众交上一份满意的答卷！二、工作目标充分结合我市承担的医保基金监管方式创新试点工作，通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、做好飞行检查后处理等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能，高标准推进医保基金监管方式创新试点工作，高质量持续深开展专项治理,切实维护医保基金安全。三、基本原则坚持监督检查全覆盖与抓
3、重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，确保基金安全高效合理使用，促进基金监管局势从治标向治本转变。（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类”对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、
4、无指征住院等行为。（）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。对于定点医疗机构2019年以来已处理过的违法违规使用医保基金的行为，并且整改到位的，可依法依规不再处罚。四、治理内容（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价
5、格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接
6、医保网络结算等。五、时间安排医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作分三个阶段进行。（一）制定工作方案阶段（9月25日前）。各县（区、市）医保部门会同卫生健康部门结合本地区实际，突出重点问题及薄弱环节，制定专项治理工作方案，报市医保局和市卫生健康委备案。（二）开展自查自纠阶段（10月31日前）。各县（区、市）医保部门和卫生健康部门组织本统筹地区内定点医疗机构全面开展自查整改工作，进一步巩固前期医疗机构自查整改成果。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部
7、门和卫生健康部门。（三）开展抽查复查阶段（11月30日前）。各县（区、市）医保部门联合卫生健康部门根据辖区内定点医疗机构自查整改情况，合理安排时间，开展抽查复查，原则上11月底前完成对辖区内所有定点医疗机构全覆盖。市医保局和市卫生健康委将结合两类机构专项治理和双随机一公开”监管工作，采取随机检查、交叉检查等形式，适时对各地定点医疗机构自查整改情况开展抽查。同时各级医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。各县（区、市）医保部门和卫生健康部门务于11月中旬前将专项治理工作总结报告市医保局和市卫生健康委。六、工作要
8、求（-）提高政治站位。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高站位、凝聚共识，提高政治站位，增强做好专项治理工作的责任感和使命感，全面提升医保基金管理水平,充分发挥医保基金最大保障绩效。（二）加强组织领导。市医保局和市卫生健康委建立专项治理工作协调工作机制，按月召开协调工作会议，加强对专项治理工作的组织领导、统筹协调，建立健全相应工作机制，制定科学务实的工作方案，细化目标任务和推进措施，确保按时保质完成专项治理工作任务。（三）严格落实责任。各级医保部门和卫生健康部门的主要负责同志要亲自抓，分管负责同志具体抓，加强统筹谋划和工作调度,加大监督检查和督导力度。强化激励和问责，市医保局和市
9、卫生健康委将对工作任务完成好的部门和个人给予表扬，对工作落实不力的给予批评。（四）加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要运用各种形式开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传教育。（五）形成监管合力。要充分利用全市开展医保基金部门联动监管方式创新试点工作的有力契机
10、，各级医保部门和卫生健康部门要加强沟通和协作，全面落实全面加强全市医疗保障基金监管六项措施，加强信息共享，强化联合执法，实施联合惩戒，增强打击合力，形成高压震慑。发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门处理。积极探索建立一案联合查处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。（六）依法严厉查处。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，通过对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞,督促整改落实，纵深推进专项治理；，对于发现的违法违规
11、行为，依法依规分类处置，对多次违规、恶意套保、钻医保扶贫政策空子、内外勾结等骗保行为，及时给予通报曝光；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措加强风险防控,切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。（七）做到统筹兼顾。今年疫情复杂多变，各种不确定因素增加，各地要根据当前疫情实际，适应常态化疫情防控形势，积极稳妥开展专项治理工作。如遇特殊情况，可向市医保局和市卫生健康委申请延后开展专项治理工作的启动时间，统筹兼顾做好各项工作。2022年打击诈骗医保基金专项整治行动方案根据国家、省、市关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作部署，我县开展打击医保监管领域“假病人、
12、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等恶性欺诈骗保行为专项整治行动时间延长至2022年12月31日。为持续加大打击欺诈骗保力度，巩固我县医保基金监管高压态势，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，特制定此方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，严格贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击“三假”等欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。二、整治目标坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专
13、项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案件，树立一批先进典型，强化医保基金监管高压态势，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感。三、整治对象全县所有医保定点医药机构。四、整治内容以打击医保监管领域“三假”恶性欺诈骗保行为为重点，涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，并突出以下专项整治重点领域：（-）加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度。严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。（-）强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管。打击各类虚假就医、虚
14、构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。（三）聚焦基因检测结果造假行为。严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。（四）严查血液透析领域诈骗医保基金行为。聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。五、总体安排我县2022年打击诈骗医保基金专项整治行动共分为再动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升、持续整治五个阶段：第一阶段：再动员部署阶段，4月底前完成。县医保局联合相关单位下发工作方案，各定点医疗机构结合自身实际，开展工作并报县医保局备
15、案。第二阶段：数据筛查阶段，5月30日前完成。根据筛查规则，结合我县实际，开展数据筛查和分析评估，查找、比对、锁定可疑线索，及时反馈、核实和甄别，确定重点整治对象。第三阶段：重点整治阶段，5月30日至11月1日完成。市县两级医保、公安、卫健等相关部门充分发挥联合优势，通过联合专项检查，深挖欺诈骗保违法犯罪行为，查处一批案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人。第四阶段：总结提升阶段，12月1日前完成。各医疗机构认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，汇总形成“问题（整改）清单、制度清单、成果清单”三项清单和专项整治总结报告，于12月15日前报送县医保局。第五阶段：持续整治阶段，12月31日前完成。保
16、持打击欺诈骗保的高压态势，持续加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立健全基金监管长效机制。要进一步完善联合工作机制，创新工作方式，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，逐一排查我县辖区内定点医药机构违约违规违法行为，年内实现定点医药机构现场检查全覆盖，进一步巩固医保基金监管高压态势。六、组织保障成立打击欺诈骗保专项整治领导小组，负责统一组织实施专项整治工作。组长：XXX县医疗保障局局长常务副组长：XXX县医疗保障局副局长副组长：XXX县医疗保障局副局长XXX县医疗保障局副局长XXX县医疗保障局副局长XXX县公安局副局长XXX县卫生健康局副局长成员：XXX县医疗保障局规划财务和基金监管股股长XXX县医疗保障局医药价格招采和法规股股长XXX县医疗保障局医药服务管理和
