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1、医院处方点评制度第一条制订处方点评制度的目的及依据：为规范我院医师处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，持续改进医疗质量，提高临床药物治疗学水平，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章，制定本制度。第二条处方点评的依据及主要内容:处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，并落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，发现存在或潜在的问题，对医务人员进行合理用药知识培训与教育，促进临床药物合理应用，实施干预和改进处方行为的过程。第三条组织管理
2、：为方便处方点评工作进行，在医院药事管理与药物治疗学委员会下设的合理用药管理小组下再设处方点评工作小组，全面负责处方点评工作的开展。合理用药管理小组专家负责为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作小组成员由临床药师组成。第四条抽样方法：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张（其中自费处方220张），抽样方法为按照处方编号连续抽取规定数量的处方；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，抽样方法为含有当月制订的重点点评品种或药品种类（血液制品、激素），以及产科、妇科、儿科、新生儿科、儿童康复科等临床科室
3、应用抗菌药物以及I类切口手术。并对抗菌药物、血液制品、国家基本药物等药物使用情况进行专项点评。第五条处方点评的原则：处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有宗整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。对处方点评工作过程中发现不合理处方,应当及时通知医务科和药剂科。利用信息技术建立处方点评系统,逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。第六条处方点评的结果：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、
4、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）;4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超
5、过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不
6、适宜情况的。(三)有下列情况之一的，应当判定为超常处方:1、无适应证用药：2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第七条每月处方点评小组会同处方点评专家组对上月处方点评结果进行初步审核，出具处方点评结果报告。药剂科会同质量管理办公室对点评结果及报告进行审核，后公布处方点评结果，通报不合理处方。第八条医院药事管理与药物治疗学委员会根据药剂科会同质量管理办公室提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。对于全院普遍存在
7、的问题，邀请有关专家就相关问题进行讲解与解答。第九条监督管理1、医院药事管理与药物治疗学委员会合理用药管理小组负责合理用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。2、合理用药管理小组会同处方点评小组每月对门急诊处方实施专项点评。点评结果及时通报至相关临床科室和当事医师，由所在科室主任签收。当事医师如有异议，可以自点评结果送达之日起3日内，向合理用药督导小组提出复核申请，逾期不提出的，视为认可点评结果。科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见，同时，合理用药督导小组将点评结果在内网予以公示。3、医院将门急诊不合理处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和人事考核等。4、对连续2次点评出现处方不合理且无正当理由的医师提出警告，并针对性跟踪点评，如出现第3次不合理处方且无正当理由的则暂停其处方权3个月，并进行合理用药相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上处方不合理且无正当理由的,取消其处方权。人事科在年终人事考核时，对于一年中有3次以上点评出现不合理处方的个人取消当年评先评优和晋升资格。5、药师未按照规定审核处方，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
