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1、编号：序号：申请项目名称: 申请项目类别:申请资助类别: 申请单位名称: 申请单位类别: 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码: 单位传真：湖南省重点中医专科建设项目申请表（200年）重点专科重点专病口中医中西医结合立项资助口立项不资助口（盖章）政府举办非政府举办口电话：电子邮件：湖南省中医管理局一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人副高以上人员数人卫技人员数人床位总数张医疗设备总值万元服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日B中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占%,药品收入占
2、%年药品收入万元，其中中药饮片占一、中成药占一、西药占%主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间中医病证诊断疗效标准是口,否口；年月中医病证分类与代码是,否口；年月中医急症诊疗规范是口,否口；年月中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）是,否口；年月湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定是口,否；年月湖南省中医医院护理管理规范与工作质量标准是口,否口；年月般情况是否是市州重点中医专科（专病）或建设单位是口否口定点建设时间年月验收时间年月人员数人床位数张专科（专病）自制制剂品种数专科（专
3、病）实验室级别是否设立专科（专病）研究室是口，否口专科（专病）设备总值万元专科（专病）建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元网络建设情况网络主要协作单位名称开展的主要工作服务E里及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年床平均住院日日平均住院费用/人次元中医治疗率%收治急危重症比例%年业务收入万元，其中医疗收入占%、药品收入占%年药品收入万元，其中中药饮片占、中成药占一、西药占%随访病人数/年人次区域外病人数比例%病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医/中西医结合诊疗规范ICD标准诊断准确率中医诊断符合率中医辩证准确率治愈显效率平均住院日
4、平均住院费用/人次%日元%日元%B元%日元%日元%日元%日元%日元%H元%0元%H元%日元%日元%日元%日元%B元汇总%一%0元注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一收治病种主要病种病种名称年出院人数人次人次人次人次人次其他病种开展的主要特色疗法种。（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件二）形成的专科（专病）护理规范种。（注：请分别列出3个病种的护理常规，作为该申报表的附件三）专科主要诊疗及实验设备设备名称价格（万元）购买日期产地型号月均使用人次（份）院外使用比例1、基础研究2、临床研究3、主要创新点科研课题情况课题
5、级别数量国家级省部级地厅级注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报表的附件四科研成果情况成果级别数量国家级省部级地厅级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级深第几完成单位，作为该申报表的附件五学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件六先进技术引进情况科研成果推广情况组织的学术会议情况参加的学术会议情况学科带头人姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术继承人姓名性别年龄学历、学位职称硕、
6、博导师姓名性别年龄学历、学位职称硕、博导师主要技术人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别医生总人数掌握外语人数平均年龄男女享受国务院特殊津贴正高副高中级初级院博导硕导博硕学1、接收进修人员情况与2、举办专题学习培训班情况3、培养研究生情况与4、岗位培训情况信息管理微机数量台熟悉计算机操作人数是否连接因特网是口，否口有无专业信息检索系统是否设立网站或主页是口，否口；网址为：有无专科信息库有口，无口；主要内容为：图书资料室是否建立是口否口主要职能图书数量本期刊种类种卫生技术扶贫情况时间建设内容具体指标项目经费预算诊疗规范研究与制定人员培训学术交流与协作适宜技术推广信息收集整理其他匹配经费投入计划（
7、比例）所在医院投入%负责人签名：单位印章：1、县（市）级政府投入%负责人签名：单位印章年月日2、市州级政府投入%负责人签名：单位印章年月日经费使用年度计划（）第一年度第二年度第三年度十、初审意见县级卫生行政主管部门意见负责人签名:单位印章市州级卫生行政主管部门意见单位印章负责人签名:附件：一、制订的专科（专病）诊疗规范二、开展的主要特色疗法三、制订的专科（专病）护理规范四、科研课题情况五、科研成果情况六、学术论文情况备注说明湖南省重点中医专科建设项目申请表填表说明总体要求1、本着实事求是的原则，按照本表所附的填写说明，认真、仔细填写申请表所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。2、申报单位名称
8、、申报单位人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“XXX”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。举例：在填写“三、专科（专病）学术建设情况”中的“临床研究部分”涉及“赵杏林治疗高血压病的疗效机理研究”，在表中应填写“xxx治疗高血压病的疗效机理研究所注叫，然后在本表附件后面另页说明：注：“赵杏林治疗高血压病的疗效机理研究”。3、填写内容需打印。封面部分1、“编号”由省中医管理局填写，“序号”由市州卫生局填写。2、“申请项目类别”、“申请资助类别”、“申请单位性质”栏，请选择在相应的类别后打“小。如申请单位同意所申报项目的资助类别
9、可在“立项资助”与“立项不资助”之间进行调整，则请在“立项资助”与“立项不资助”后的“口”中均打“的。凡申请单位为非政府举办的医疗机构，只能申请“立项不资助”项目。一、医院综合情况部分（一）一般情况I、医院等级一一填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2、人员总数、床位总数填写上年底的数据。3、动物室级别填写按规定通过评审的等级；如未申请或未通过评审，填写未评审；如无动物室，填写无。（一）服务量及服务效率各项数据填写近三年的平均数。（三）主要诊疗、实验设备1、填写价格最高的10种设备（包括购买的、租赁的、合作的等）,按价格由高到低
10、依次填写。2、价格一一填写购买（或租赁、合作）时的价格。（四）中医药行业标准规范执行情况是否执行及执行时间请在各标准规范相应栏“是、“否”后的“口”中均打如已执行，请填写具体的执行时间。二、专科（专病）综合情况部分（一）一般情况1、有关数据应为上年的统计数字。2、专科（专病）实验室级别填写按国家中医药管理局或省级科技行政管理部门的有关规定通过评审的等级；如未申请或未通过评审，填写未评审；如无实验室，填写无。3、专科（专病）建设经费投入情况一一填写近三年的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。4、医德医风情况一一填写在近期间获上级相关奖励情况（包括时间、奖励单位、奖励名称等），在医德医风方面被群众举报、并经查属实的情况。5、网络建设情况一一“开展的主要工作主要填写近三年期间开展协作的内容、方式方法及取得的成效等。（二）服务量及服务效率1、各项数据为近三年的平均数。2、病人随访数/年“病人”包括门诊病人和出院病人。3、区域：外病人比例“区域”的确定原则为：机构位于直辖市的，其“区域”为机构所在直辖市行政区划
