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1、2022慢性髓性白血病的个体化治疗策略（全文）慢性髓性白血病（CML）是一种（9;22）（q34;qll.2）染色体异常造成的克隆性骨髓增殖性疾病。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现显著改善了CML慢性期（CP）的预后，CML-CP患者的年死亡率从2000年的10%20%下降到1%2%CML的患病率逐步上升，并预计在未来几年继续增加，因此CML患者群体将越来越大。目前已有5种TKI（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博苏替尼和普纳替尼）被FDA批准作为CML-CP患者的治疗用药，此外还有在韩国获批上市的拉多替尼和中国自主知识产权的氟马替尼。使用TKI的患者可以获得与正常人相似的预期寿命,但长期使用T
2、KI伴随较多持续的药物不良事件，影响患者的生活质量，进而影响患者的依从性、治疗疗效。相比一代TKI,二、三代TKI还会产生一些较为严重甚至有致死可能性的不良事件，如达沙替尼相关的胸腔积液、肺动脉高压，尼洛替尼引起的心血管事件，博苏替尼引起的腹泻和肝功能障碍，普纳替尼引起的高血压、外周动脉闭塞和胰腺功能障碍等。除此之外，长期TKI治疗还会增加患者与社会的经济负担。目前，愈来愈多的临床研究数据表明，部分获得持续深层分子学反应（DMR）的患者能够实现相对持久的安全停药,即无治疗缓解（TFR）。虽然停药可解决上述长期服用TKl相关的各种问题，但大约30%的患者停药后出现肌肉骨骼疼痛或关节周围僵硬。此外
3、，一些患者会因停用TKI而感到严重焦虑，约50%的患者担心失去治疗反应,并且分子学复发的患者在重新开始TKI治疗时经受更为严重的焦虑。更为重要的是,TKI不能治愈CMLo自伊马替尼开始应用于CML的治疗至今已有20年，只有5%10%的患者可以成功停药，仍有80%的患者需要持续治疗以获得长期生存，尽管其中有20%的患者满足停药条件。考虑到长期服用TKI存在的不良反应、费用等各种问题，以及大多数患者不能成功停药的事实，剂量优化即对患者个体化地减低剂量治疗是否可作为一个折中的策略？剂量优化是否可以在维持疗效的前提下缓解全量用药带来的相关问题，如减少不良反应、提高治疗依从性和减少治疗中断等，此外，剂量
4、优化对TFR有何影响？本文将就相关问题整理综述。一、剂量优化的理论基础Fassoni等基于IRIS研究和CML-IV研究中部分患者的真实数据开发了一个数学模型，将TKI发挥作用的时间过程描述为一个动态过程。CML初始治疗阶段主要由TKI对增殖性白血病干细胞（LSC）发挥细胞毒性作用期间增殖性LSC可被迅速清除,BCR-ABL水平迅速降低，而长期的治疗反应则取决于静息LSC的罕见激活。TKI剂量降低至少50%不会导致长期治疗效果的下降，反而能够维持BCR-ABL水平的继续降低。TKl发挥作用需要TKl血药浓度确保在一定范围内，预测剂量降低下限为原始剂量的25%o该模型认为，对于维持稳定良好分子学
5、反应的CML患者，可考虑将剂量减半作为长期治疗选择，特别是有不良反应和经济压力的患者。二、剂量优化的临床证据1 .一线TKI治疗的剂量优化：OptimDasatinib试验是首项一线达沙替尼浓度监测的前瞻性剂量优化研究，旨在探索根据达沙替尼的血浆谷浓度（Cmin）监测（TDM）进行剂量调整的策略。研究纳入287例初始剂量为IoOmg/d的患者，根据其服用达沙替尼7-10d时的Cmin进行分组：浓度较高（Cmin3nmol/L）的患者（80例）被随机分配在剂量减少组（TDM组,可根据连续监测的Cmin将剂量以每次20mg的幅度最低减少至40mg/d）（38例）和标准组（对照组，100mg/d）（
6、42例），浓度较低（Cmin3nmol/L）的患者（207例）被分配到观察组（Ioomg/d）o研究结果显示：在TDM的初始12个月期间，观察组中位和平均剂量分别为94和100mg/d,对照组为88和100mg/d,TDM组为60和55mgdo与对照组相比，TDM组胸腔积液的累积发生率显著降低（L2和3年分别为4%对15%,%对35%,12%对39%/=0.0094）。令人欣慰的是，三组患者在治疗12个月和3年时的主要分子学反应（MMR）率差异均无统计学意义。作者认为，虽然不建议所有的患者均以低于IOOmg/d的剂量开始治疗，但建议通过药物浓度监测进行剂量优化，可有效减少胸腔积液的发生，并且该
7、研究发现有40%的50岁以上患者血药浓度过高，因此对于这部分患者更应进行TDM,如无条件进行，达沙替尼起始剂量为50-60mg被认为是可以接受的。一项非随机性研究评估了低剂量达沙替尼（50mg/d）对初诊CML-CP患者的疗效和安全性。纳入83例接受达沙替尼50mg/d一线治疗的CML-CP患者。6个月和12个月的完全细胞遗传学反应（CCyR）率分别为77%和94%。治疗12个月时的累积MMR率、分子学反应4（MR4）率和分子学反应4.5（MR4.5）率分别为81%、55%和49%o21例（25%）患者中断治疗，中断治疗中位时间为13（4-64）do5例（6%）出现胸腔积液，其中4例（80%）
8、需要减少剂量。这些结果显示50mg/d达沙替尼治疗初诊CML-CP安全且有效。值得注意的是，该研究中达沙替尼50mg/d治疗12个月的CCyR率和MMR率分别为94%和81%,似乎优于Dasision研究中达沙替尼oomg/d治疗12个月的CCyR率和MMR率（83%、46%）o和100mg/d相比，达沙替尼50mg/d相关的胸腔积液和3/4级血液学不良反应显著降低（6%对28%,0对64%）。由于达沙替尼50mg/d具有良好的疗效和耐受性，2020年版ELN推荐其作为CML-CP患者一线治疗的选择之一。余丹等在一项随机对照研究中对比分析了达沙替尼100mg/d和70mg/d治疗CML-CP患
9、者的疗效和安全性。在治疗12个月时，达沙替尼70mg/d和100mg/d组的CCyR率分别为87.50%和100%（0.05）,MMR率分别为75%和80%（0.05）,而70mg/d组不良反应发生率与100mg/d组相比差异无统计学意义，但有减少趋势。和年轻患者相比，老年患者服用达沙替尼发生胸腔积液的风险较高。老年患者的达沙替尼剂量优化也是研究者关注的重点。一项研究报告了达沙替尼20mg极低剂量治疗年龄265岁CML-CP患者的疗效与安全性，研究共纳入21例初诊（16例）、伊马替尼耐药（2例）或不耐受（3例）的患者，患者的中位治疗剂量为26mg/d,其中91%的患者使用达沙替尼的平均剂量为5
10、0mg,72%的患者的平均剂量为20mgo在治疗24个月时，21例患者的MR4和MR4.5获得率分别为62%和29%,达沙替尼剂量为20mg的患者的MR4和MR4.5率分别为67%和34%。患者对低剂量达沙替尼治疗的耐受性较好，大多数为12级不良反应。29%的患者在6个月内发生胸腔积液，均为12级，通过减低剂量和对症治疗而消失。该研究显示老年患者可从达沙替尼剂量20mg治疗中获得理想的分子学反应,且具有较好的耐受性。2 .二线或二线以上TKI治疗的剂量优化：一项回顾性研究分析了真实世界达沙替尼治疗相关胸腔积液发生情况。研究收集了853例一线或二线接受达沙替尼治疗患者的数据，共196例（23%）
11、发生过不同程度的胸腔积液,其中162例（82.6%）患者为伊马替尼耐药或不耐受患者，38例（17.4%）患者为初诊CML患者。在第一次出现胸腔积液时，33.6%的患者未获得MMR,28.6%处于MMR,37.8%处于DMRo在发生胸腔积液的患者中，有71.9%（141/196）的患者曾暂时中断达沙替尼，59.2%（116/196）的患者降低达沙替尼剂量，有29.1%（57/196）的患者最终停止治疗。值得注意的是，在剂量减低的患者中，59.5%（69/116）的患者中出现胸腔积液的复发。因此，对于已经获得MMR或DMR的患者，在胸腔积液发生前减少剂量可能有助于降低这种特异性不良反应的发生率。在
12、另一项研究中，52例达沙替尼、尼洛替尼或博苏替尼不耐受的患者接受普纳替尼治疗，大多数患者给予30mg/d（18例）或15mg/d（25例）治疗，疗效不佳的患者（9例）给予45mg/d治疗并根据疗效减低剂量。在普纳替尼中位治疗的19.2个月内，21例（40.4%）患者的分子学反应得到提高（包括6例MMR和15例DMR患者）。在普纳替尼15mg/d治疗的患者中f10例（40%）的治疗反应提高至DMR。共有46.2%24/52）患者出现不良反应包括胰腺炎（13.5%）、高血压（11.5%）、心血管不良反应（7.7%）和其他不良反应（13.5%）。该研究结果显示：降低剂量的普纳替尼可作为其他TKI不耐
13、受的患者的一种有效的治疗选择。3 .获得MMR或DMR的患者的剂量优化:在INTERIM研究中，76例年龄65岁接受伊马替尼治疗超过2年处于稳定的CCyR和MMR患者参与伊马替尼间歇治疗（400mg治疗1个月，暂停1个月）。至少随访6年时，76例患者中有16例（21%）丧失了CCyR和MMRz16例（21%）仅丧失了MMR1失去治疗反应的患者恢复伊马替尼连续治疗均重新获得CCyR.MMR或更深层次的分子学反应。间歇治疗期间，50%的患者的不良反应消失，特别是肌肉疼痛和痉挛，以及液体潴留。在另一项伊马替尼减量研究中，43例接受伊马替尼400mg治疗获得DMR（中位维持时间4.1年）的患者接受伊马
14、替尼300mg/d治疗，减量前分子学反应为MR4、MR4.5和MR5.0的患者分别有6、28和9例。在末次随访时，只有1例患者失去了DMR,所有患者均维持MMRo分子学反应为MMR.MR4、MR4.5和MR5.0的患者分别有L3、9和30例。在37例减量前有不良反应的患者中，有23例（62.2%）观察到不良反应改善。该研究提示对标准剂量伊马替尼有持续DMR的CML患者，剂量减少至300mg/d可显著提高耐受性并保持疗效。另一项研究中，52例至少获得MR4的患者接受低剂量伊马替尼（26例）、尼洛替尼（6例）、达沙替尼（19例）、博苏替尼（1例）治疗，在低剂量中位治疗25个月时，绝大多数患者（50
15、/52）仍维持MR4o在最终随访时，4例患者处于MR4.47例患者处于MR4.5或更深层次的分子学反应，5年预测维持MR4生存率为91%以上，结果显示：低剂量TKI可以有效维持治疗反应并且降低TKI相关的不良事件。NILO-RED研究是一项观察性、多中心研究，旨在评估标准尼洛替尼每日2次方案治疗转换为每日1次方案的可行性。研究共纳入了一线（46例，300mg每日2次）和二线尼洛替尼（21例，400mg每日2次）治疗的患者，剂量调整前分子学反应为MMRxMR4和MR4.5的患者分别有9例（13.4%）、17例（25.4%）和41例（61.2%）o调整后的尼洛替尼剂量为450mg每日1次（86.6
16、%）、400mg每日1次（10.4%）或300mg每日1次（3.0%）。在尼洛替尼减量后的末次随访时，分子学反应为MMR,MR4和MR4.5的患者分别有4例（6.3%）、11例（16.4%）和52例（77.6%）o研究表明，标准尼洛替尼每日2次方案治疗改用尼洛替尼每日1次维持治疗是可行且安全的。4 .TFR前的剂量优化：TKI减量治疗对获得TFR的影响也是研究者关注的重点。DESTINY研究是一项CML患者经伊马替尼、尼洛替尼或达沙替尼治疗达到稳定MMR以上疗效后，减半用药剂量12个月后再停药的临床试验。该研究纳入174例接受TKI治疗至少3年且获得MMR（49例）或DMR（125例）至少12个月的患者。患者先接受12个月50%标准剂量的TKI治疗：伊马替尼200mg每日1次（148例）、尼洛替尼200mg每日2次（16例）和达沙替尼50mg每日1次（8例）。在TKI剂量减半的12个月内，DMR组较MMR组有更低的分子学复发率（定义为丧失MMR),
