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1、申请编号:受理编号:受理时间:申请时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请（）变更申请（）延续申请（）填写说明1 .本表一式两份，申请人一份，归档一份。2 .表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3 .本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4 .本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5 .本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申
2、请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、主要污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”需提供相关依据或简要说明，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6 .“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型“项。7 .“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写，或者提供排水水质符合相关标准的书面
3、承诺书。8 .本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。实行线上申请的，不受此限制。9 .复印件需加盖公章或法定代表人（负责人）签名。10,排放废水类别：I类为化工、电镀、酸洗、印染、制药等特定企业，生活污水和生产废水均排放；类为一般工业企业，生活污水和生产废水均排放；m类为化工、电镀、酸洗、印染、制药等特定企业，仅生活污水排放；IV类为一般工业企业,仅生活污水排放；V类为纯生活污水排放。IL排水户分为重点排水户和一般排水户。其中重点排水户包括：I、n、m类工业企业，用水量较大（暂定20吨/日）的IV、V类企业，经营占地面积5000平方米以上的餐饮、宾馆、农贸市场、大型综合体，各类学校、医院（三
4、级、二级）等生活类排水户。一、基本情况申请单位单位地址邮编统一社会信用代码或有效证件号原许可证编号法定代表人(没有的，写负责人)电话手机联系人电话手机排水户排水户业务类型(口中打“/”)口工业口餐饮医疗建筑口其他排水行为发生地的详细地址用水量(m30)排水量(m30)总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量预处理方式(口中打“7”)口自行处理口委托处理预处理工艺排水户用地面积(m2)总建筑面积(nd生产区面积(n)住宅面积(11?)商业面积()办公面积(?)餐饮面积(H?)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程(框图，可附图)：污水预处理工艺流程(框图，可附图)：排放废水类别(口中打I类口类口m类w类口v类二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）连接管位置排水量（it?/日）排水去向（道路名称）污水最终去向有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面示意图（应标明排水管网、专用检测井、雨污水排放口位置和口径，可附图）:备注:
