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1、2022特应性皮炎基层诊疗指南（最全版）一、概述（一）定义特应性皮炎（atopicdermatitisAD）也称特应性湿疹（atopiceczema）f是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，属于常见的皮炎湿疹类皮肤病。特应性皮炎的特点是反复发作、病程迁延，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生命质量。在不同的年龄段，患者还常常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病,故被认为是一种系统性疾病，需要按慢性病进行长期的病程管理。（二）流行病学全球范围内特应性皮炎患病率差异较大，发达国家儿童患病率达10%20%,我国特应性皮炎患病率也有上升趋势，2002年10城市17岁儿童的患病率为2.78%,2014年12城市1
2、7岁儿童患病率达到12.94%,而112月龄婴儿患病率达30.48%o目前，我国还没有成人特应性皮炎的流行病学数据，总体上患病率较以前升高，尤其是近些年已关注到老年患者的增多。二、病因与发病机制（一）病因特应性皮炎发病与遗传和环境等因素关系密切。遗传因素是本病的最强风险因素，需要关注患者父母等家族成员有无过敏性疾病史。遗传因素影响患者的皮肤屏障功能与免疫平衡。环境因素的影响是多方面的，包括外界的气候变化、感染原和变应原刺激等；人们自身的生活方式改变，比如过多不合适的洗浴、过于清洁的环境、相对单一的西式饮食等；还包括环境暴露，如环境污染、被动吸烟等都可能通过改变基因表达引起免疫系统与皮肤屏障异常
3、，这些都参与特应性皮炎的发生和发展。此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是特应性皮炎发病中重要的促发因素。（二）发病机制虽然特应性皮炎的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节，且三方面互为影响、互为诱因。免疫异常和皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如过敏原和微生物）易于侵入表皮而启动炎症反应，炎症因子可以抑制皮肤屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能。特应性皮炎的皮损和周边外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱，以及所导致的代谢等功能异常，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导
4、致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓不仅促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的异常免疫应答。非免疫性因素，如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展。三、临床表现（-）不同年龄段临床表现不同年龄段特应性皮炎患者的临床表现各异，可分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（212岁）、青少年与成人期（1260岁）和老年期（60岁）4个阶段。最基本的特征是皮肤干燥、湿疹样皮损和剧烈瘙痒。2014年国内12城市的研究统计数据显示，1-12月龄婴儿特应性皮炎患者大部分属于轻度74.60%）其次为中度23.96%）重度较少（1.44%1.婴儿期：以婴儿湿疹为初发表现，1岁前发病
5、者约占全部患者的50%o皮损以急性湿疹表现为主，典型皮疹为水肿性红斑伴有渗出和结痂，多分布于两颊、额部和头皮，后逐渐蔓延至躯干和四肢伸侧。2 .儿童期：多由婴J牌演变而来，也可单独发生。皮疹多分布在面部、颈部、肘窝、胭窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，典型皮疹为暗红色斑片，表面粗糙覆有鳞屑，皮纹加深增宽，有明显苔辞样变。3 .青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、胭窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为散在孤立凸起的粟粒到花生大小的坚实性的痒疹样皮疹。4 .老年期：是近几年来逐渐被重视的
6、一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常表现为严重而泛发的慢性湿疹样皮疹,严重时累及90%以上体表面积,形成红皮病。（二）特征性临床表现一些特征性的表现是诊断特应性皮炎的重要线索，主要有：1 .干皮症：具体可表现为皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症等。2 .皱褶部位湿疹：表现为眼睑、乳头、鼻下和耳根皱褶处湿疹，唇炎，眶下褶痕。3 .特殊部位皮肤色素性改变：眶周黑晕、白色糠疹。4 .异常皮肤反应：出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。5 .伴发疾病：患者可同时伴发其他过敏性疾病，如复发性结膜炎、过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的特应性皮炎患者同时患有哮喘，33.
7、7%同时患有过敏性鼻结膜炎。此外，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险增高。特应性皮炎的特征性临床表现见图Io图1特应性皮炎的典型临床表现。IA婴儿期皮疹：面部红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂和结黄痂；IB婴J脚皮疹：两侧胭窝对称性暗红斑、丘疹、少量结痂和脱屑；IC儿童和青少年期皮疹：腰部、臀部和大腿散在暗红色结节，表面抓痕结痂，部分融合；ID成人期皮疹：四肢和躯干红斑、丘疹、小结节，融合成片，部分呈苔葬样外观；IE老年期皮疹：四肢和躯干散在红斑、丘疹、结节,融合成片；IF、IG急性期皮疹：弥漫红斑、丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂、抓痕和结痂；IH亚急性期皮疹
8、：皮肤表面暗红斑、丘疹、结痂、轻度苔葬样改变；11慢性期皮疹：肘部暗红色丘疹、小结节，聚集成片，增厚呈苔群样改变；U口周皮炎：口周和唇部淡红斑，干燥和脱屑；IK头皮皮炎：头皮红斑、丘疹，干燥和枇糠样脱屑；IL眶周湿疹：月匡周皱褶加深，暗红色斑块，轻度苔辞化；IM指尖湿疹：指尖红斑，干燥脱屑伴有裂隙；IN乳头湿疹：乳晕乳头暗红斑，表面糜烂和结痂；10干皮症：全身皮肤干燥脱屑；IPHebra痒疹：下肢结节，表面抓破和结痂；IQ白色糠疹：面部白色斑疹，表面干燥，境界不清；IR耳下裂隙：耳廓下方裂隙，伴红斑、结痂脱屑；IS掌纹征：手掌皮肤干燥，皮肤纹路变深加宽四、诊断与鉴别诊断（一）诊断对于不同年龄段
9、有湿疹样皮损、尤其是慢性反复发作者，均要考虑到特应性皮炎的可能，需详细询问个人和家族的过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等病史，结合临床表现和全面体检进行诊断，必要时行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE和特异性IgE等检查，以协助诊断。提示要点：过敏原相关指标检测结果的判读血清总IgE升高提示特应性敏感体质，特异性IgE辅助确定过敏原，两项指标推荐同时检测。特异性IgE（SlgE）的数值超过0.35kL即定义为阳性，但并不是阳性即为过敏，需要结合病史和临床表现综合判断。一般来说，SlgE的数值越高，过敏的可能性越大。1.诊断标准：目前，我国皮肤科医例荐使用的诊断标准为Williams标准、
10、张氏中国特应性皮炎诊断标准和姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准。（1）Williams标准：见表Io满足主要标准+3条或3条以上次要标准即可确诊特应性皮炎。表1特应性皮炎Williams诊断标准项目内容主要标准皮肤瘙痒次要标准屈侧受累史，包括肘窝、胴窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；近年来全身皮肤干燥史；有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；2岁前发病（适用于4岁以上患者）注：确诊：满足主要标准+3条或3条以上次要标准（2）张氏中国特应，性皮炎诊断标准：推荐用于成人/青少年特应性皮炎的诊断，主要包括3个条
11、件，见表2需注意同时需要排除接触性皮炎、WiSkOtt-AldriCk综合征、高IgE综合征、淋巴瘤等疾病。表2张氏中国成人/青少年特应性皮炎诊断标准条件内容1病程超过6个月的对称性湿疹2特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）3血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）注：确诊：满足第1条+第2条或第3条中的一条，同时需要排除接触性皮炎、WiSkOtt-AIdriCk综合征、高IgE综合征、淋巴瘤等疾病（3）姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准：推荐用于儿童特应性皮炎的诊断，主要包括3个条件，见
12、表3。表3姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准条件内容1 瘙痒2 典型的形态和部位（屈侧皮炎）：儿童面部和肢端受累或不典型的形态和部位同时伴发干皮症第种情况包括:典型的湿疹样皮疹发生在非屈侧部位(头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹)；非典型湿疹样皮疹(单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔葬样变异)3 慢性或慢性复发性病程注：确诊：同时满足以上3个条件总之，特应性皮炎的诊断主要依靠特征性的皮疹检查和仔细的病史问诊,有的需要长期随访观察才能判断。所以，部分患者临床表现不典型，亦
13、不能轻易排除特应性皮炎的诊断。2.病情评估：特应性皮炎严重度的评价方法较多，常用的有特应性皮炎评分(ScoringofAtopicDermatitis,SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EczemaAreaandSeverityIndex,EASI)、研究者整体评分(InvestigatorsGlobalAssessmentzIGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VisualAnalogueScale,VAS)等。同一患者治疗前后的病情评估和比较，推荐使用IGAo根据中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)推荐，临床上也可采用的体表受累面积(bodysurfacearea,BSA)进行判断，
14、轻度为BSA1O%,或皮炎呈持续性,瘙痒剧烈影响睡眠。此法虽然存在一些不足，但对于基层全科医师是一个简单易行的评估方法。(二)鉴别诊断特应性皮炎的鉴别诊断主要与具有同样表现为红斑、丘疹、斑块等多形性皮损炎症性疾病进行鉴别，如脂溢，性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病。具体鉴别点如下：1.脂溢性皮炎好发于头面、胸背等皮脂腺丰富部位的慢性炎症性皮肤病,可有红斑、丘疹、脱屑，油腻，常伴瘙痒。2 .接触性皮炎：是皮肤接触外界物质后，主要在接触部位发生的炎症性反应。表现为红斑、丘疹、肿胀、水疱甚至大疱，可伴有瘙痒甚至刺痛或疼痛。而特应性皮炎皮损具有多样性和边界不清的特点，这是和接触性皮炎鉴
15、别的一个关键点。3 .银屑病俗称牛皮癣,典型临床表现为皮肤红斑表面覆有银白色的鳞屑，刮除鳞屑后可见点状出血现象和薄膜现象。少数患者可出现脓疱、关节损害或其他系统性症状。4 .鱼鳞病：多系遗传因素所致，较早发病，主要表现为四肢伸侧或躯干部皮肤干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鳞屑，外观如鱼鳞状或蛇皮状。寒冷干燥季节加重，温暖潮湿季节缓解。5 .疥疮：是由疥螭在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。可在家庭及接触者之间传播流行。临床表现以皮肤柔嫩之处如指间有丘疹、水疱及隧道，阴囊瘙痒性结节,夜间瘙痒加剧为特点。6 .副银屑病：临床相对少见，与感染、淋巴细胞增生有关，好发于青壮年,典型临床表现为红斑丘疹鳞屑，刮除鳞屑后无点状出血现象。还有一些少见的皮肤肿瘤,如蕈样肉芽肿和朗格汉斯组织细胞增生症，可在疾病的某些阶段出现湿疹样皮损，也应注意鉴别。提示要点：鉴别诊断要注意一头一尾两个人群对于婴幼儿皮疹泛发严重的患者，如同时合并反复感染症状，要注意免疫缺陷病可能。对于老年发病的患者，要注意排除淋巴瘤、大疱性类天疱疮及药疹等。五、治疗全科医生在诊治过程中，需对病情进行评估，对于轻中度患者，推荐在基层医疗卫生机构采取基础治疗和一般的对症治疗,大部分患者1-2周内可控制病情。（-）治疗目的和原则特应性皮炎需按慢
