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1、2022神经影像助力缺血性卒中患者的多学科临床诊疗（全文）摘要神经影像技术迅速发展，为脑血管病的早期筛查、急性期救治、病因诊断、脑血运重建以及康复治疗提供了重要依据，已成为神经内科、神经外科以及康复科医师制定治疗方案、评估预后及疗效必不可少的检查手段，提高了脑血管病的诊断水平和效率，推动了脑血管病多学科临床诊疗的发展。脑血管病具有高发病率、致残率及病死率的特点，我国发病率居世界首位,每年发病率达551万，是成年人死亡的第1位原因，每年死亡人数约160万,致残率达70%80%,严重危害人们的生命与健康，给家庭和社会造成沉重负担1L我国在步入老龄化社会的同时，脑血管病的发病率呈逐年上升趋势，其中以
2、缺血性脑血管病最为多见（占75%90%1因此，对脑血管病的早诊断、早评估、早治疗、早康复，降低致残率和病死率成为各相关学科普遍关注的焦点问题和研究热点。近年来神经影像技术发展迅速，尤其是各种功能和分子成像技术的应用使脑血管病影像诊断水平有了显著提高，为脑血管病的早期筛查、急性期救治、精准病因诊断、脑血运重建以及个体化康复治疗提供了重要依据，已成为神经内科、神经外科以及康复科医师制定治疗方案及决策、评估预后及疗效必不可少的检查手段，推动了脑血管病多学科临床诊疗的发展。在这样的背景下，如何合理应用和最大限度发挥先进的影像技术优势，已成为临床医学发展中的新问题。了解与掌握相关神经影像新技术的发展和合
3、理的临床应用，针对患者实际情况选择影像检查手段，是每位临床医师面临的机遇和挑战。一、一站式CT检查成为评估急性缺血性卒中的首选方法急性缺血性卒中最有效的治疗就是早期恢复血流灌注，静脉溶栓和血管内机械取栓是急性缺血性卒中早期再灌注的有效方式，但二者均存在治疗时间窗的限制。但是无论对于时间窗内，还是超窗或者不明时间窗患者，都应遵循时间是第一要素原则，所有评估均应在最短时间内完成，使患者尽早接受安全有效的治疗。CT设备普及率高，检查方便，多层螺旋CT扫描速度的成倍增加极大促进了包括CT平扫、CT灌注(CTperfusion,CTP)和CT血管成像(CTangiography,CTA)的多模式CT发展
4、应用，其中CTP作为评价脑血流动力学改变的影像学手段，是急性卒中CT检查的重要组成部分。评估缺血半暗带大多基于CTP参数图，采用主观评价梗死核心区与异常灌注区之间的不匹配，以及计算半暗带组织与梗死核心比值的方法，或者设定阈值进行定量计算，进行再灌注治疗前的风险评估和临床预后的预测2,3O目前，人工智能越来越多应用于急性缺血性卒中的评估,国内外研究均研发了CT/MR的全自动化图像后处理系统,能够自动进行定量分析，准确计算梗死核心和缺血半暗带体积，识别大血管闭塞，极大地提高了影像评估效率，帮助临床医师快速决策，并有助于高危人群的筛选，及早启动转诊机制，提高区域间合作效率，助力远程卒中救治。二、神经
5、影像技术发展实现缺血性卒中的精准病因诊断缺血性卒中临床定位和定性诊断相对容易，但精准的病因诊断比较困难,动脉粥样硬化、血管炎、心脏病、血液病、栓子、外伤、药物、肿瘤、先天性血管病等均可导致缺血性卒中。随着多层螺旋CT时间分辨力和扫描速度的显著提高，仅需注射一次对比剂即可完成一站式“心脑联合CTA扫描，能够全面评估冠状动脉及头颈动脉粥样硬化情况，有效评估心源性卒中的高危因素，如左房血栓、瓣膜赘生物、房间隔缺损、卵圆孔未闭等,从而明确心源性栓塞的证据，指导患者的临床治疗。止匕外，CTAxMR血管成像(MRangiography,MRA)、数字减影血管造影(digitalsubtractionang
6、iography,DSA)等能够评估责任血管及其病变程度，但无法准确显示管壁情况。由于血管壁不同类型的病变，临床治疗策略和预后存在差异，明确脑血管病病因，具有重要临床意义。高分辨MR管壁成像技术可无创显示血管壁结构，评价动脉粥样硬化易损斑块的特征，预测心脑血管事件的风险。除了动脉粥样硬化，颅内静脉血栓形成逐渐引起大家重视，虽然相对少见，但迅速诊断加以及时合适的治疗，疾病大多可逆。DSAsCT静脉成像(CTvenography,CTV)和MR静脉成像(MRvenography,MRV)能够显示静脉血流异常；磁共振黑血血栓成像基于三维快速自旋回波序列，周围管壁组织呈等信号，流动的血液呈低信号，并抑
7、制静脉或静脉窦内的慢血流，能够明确诊断急慢性期血栓及皮层静脉血栓。三、综合影像学评估指导慢性缺血性卒中制定治疗方案介入治疗和外科手术治疗发展迅速，是缺血性脑血管病治疗的重要手段。术前需要综合患者的临床特征、脑组织及血管结构、脑血流动力学状态,评估患者介入和手术治疗的获益。CTA.MRA、DSA等血管结构成像评价血管狭窄以及侧支循环开放程度CTP、磁共振灌注加权成像perfusionweightedimaging,PWI，动脉自旋标记(arterialspinlabeling,ASL)等脑血流灌注检查评估脑血流动力学状态，综合分析患者脑缺血程度以及脑血管储备力，进行脑缺血的精准分期，已成为临床筛
8、选手术治疗的重要指标。头颈动脉斑块稳定性与临床缺血事件发生密切相关，术前单纯评估血管狭窄程度不能精准预测缺血性卒中发生风险，部分轻中度血管狭窄不能解释患者发生的缺血事件。易损斑块破裂是导致缺血性卒中发生的重要因素，明确斑块性质是指导临床早期干预治疗的主要依据，因此精准检测头颈动脉易损斑块是亟须解决的临床问题。高分辨MR管壁成像技术能够提供动脉粥样硬化斑块部位、成分、血管重构模式，筛选缺血性卒中高危人群，降低脑梗死发生率4o一体化PET/MR是近年新兴的分子影像学技术，已经逐渐应用于临床，一次扫描同步完成MRI和PET检查，实现两种图像的精准融合，获得同一生理状态下的脑侧支循环、血流及代谢信息，
9、从而精准评价脑血管储备功能，具有重要的临床应用潜力5,6O四、多模态MRl影像揭示脑梗死功能障碍预后的脑机制随着现代医学技术的进步和我国卒中管理水平的提高，更多的缺血性脑梗死患者在急性期能够及时接受治疗，故卒中病死率较前20年有所下降，但幸存者中仍有75%的患者遗留有不同程度的神经功能障碍,如肢体运动功能障碍、言语障碍或者认知障碍等。研究认为脑梗死患者功能障碍改善与神经重塑性有关，神经可塑性诱发结构与功能重组是脑梗死后神经障碍恢复的基础，也是改善患者预后的重点。揭示功能障碍的脑机制，不仅具有重要的科学价值，而且具有重要的临床意义。MRI脑结构成像(structuralMRIzS-MRI)可定量
10、分析脑形态学特征，发现因脑血流代谢减低、轴突损伤变性、功能代偿导致的脑萎缩,以及脑结构的重塑7,80扩散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)技术是目前唯一可活体显示脑白质纤维束的无创成像技术,纤维追踪成像(diffusiontensortractogr叩hy,DTT)能够直观显示脑梗死对白质纤维束的影响，定量分析皮质脊髓束、皮质延髓束、皮质脑桥束等的变性程度，可早期评估继发损伤改变，有助于临床制定个体化康复治疗方案，降低脑梗死致残率9,100静息态功能磁共振成像(resting-statefunctionalMRI,rs-fMRI)利用血氧水平依赖(bloodoxygenationleveldependent,BOLD)信号间接反映神经元功能活动的变化；其中rs-fMRI可通过确定远隔脑区之间、脑功能网络内及各网络之间的同步性，评估全脑功能的损伤程度，由于不需特定的任务设计，操作简便易行，患者配合度高，特别适用于脑梗死患者的研究，对揭示脑梗死后功能障碍的动态脑机制改变具有重要价值。综上，随着神经影像学检查快速发展，提供结构、功能和分子影像的综合信息，以及人工智能和大数据的结合，极大助力了缺血性卒中的早期、快速、精准诊治，为临床多学科协同发展带来了新机遇。
