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1、2022腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识（最全版）摘要根据胃癌的肿瘤位置与分期的不同，临床上会分别选择远端胃癌根治术、根治性全胃切除术以及近端胃癌根治术等进行治疗。无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建都是胃癌手术的重要环节，也是并发症发生的主要部分。手术并发症的出现直接影响患者的治疗效果和术后生活质量，甚至导致死亡，产生前功尽弃的严重后果！因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，将有利于整体提升我国胃癌的治疗水平。本共识主要针对消化道重建过程中和术后近期可能发生的并发症，从发生原因、预防措施和治疗措
2、施等方面，经过查阅大量资料并结合临床实践，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成专家共识，为我国外科医生提高胃癌根治性切除术消化道重建并发症的防治水平提供了有效的参考。胃癌是我国最为常见的消化道肿瘤之一1-2。约70%的胃癌患者就诊时已处于进展期，需行以胃癌根治术为主的综合治疗3-4。根据肿瘤位置与分期的不同，可以分别选择远端胃癌根治术、全胃根治性切除术以及近端胃癌根治术等。对于早期胃癌，腹腔镜胃癌根治术可以获得与开放胃癌手术相类似的效果；而对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术也在逐步开展中4-8。无论何种胃癌根治性手术方式,消化道重建是胃癌手术的重要环节，也是术后并发症发生的主要部分，而
3、腹腔镜胃癌根治术在消化道重建中还可能发生一些特殊的并发症。因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，非常有必要集各家所长并达成专家共识和推荐意见。本共识是在中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国医师协会外科医师分会上消化道专业委员会以及中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会的指导和推动下，由中华胃肠外科杂志组织我国胃癌相关专业领域的专家，结合国内外文献和专家投票结果所达成。所指的并发症是全腹腔镜或腔镜辅助消化道重建术中（即消化道重建过程）和术后近期（术后30d内）发生的并发症。推荐强度分强推荐和
4、弱推荐。根据专家投票结果,支持率85%为强推荐,85%为弱推荐。一、腹腔镜胃癌根治术常用的消化道重建方式9-13远端胃癌根治术中常用的重建方式主要有BillrothI式、Billroth式、BilIrothn+Braun、Roux-en-Y以及UncutRoux-en-Y吻合等;近端胃切除术常用的重建方式主要有食管残胃吻合、管型胃食管吻合和双通道吻合,改良方式包括nGiraffe重建术和Kamikawa食管胃吻合双肌瓣成型等；全胃切除术常用的重建方式主要有食管空肠Roux-en-Y吻合和功能性空肠代胃吻合等。Roux-en-Y重建是全胃切除最普遍采用的重建方式;根据吻合方法的不同，食管空肠吻合
5、分为手工缝合、直线吻合食管空肠功能性端端吻合（FEEAOverlap和吻合等和圆形吻合（荷包缝合法、反穿刺法、OrViI法1具体的重建方式与操作方法可参见相关专家共识14-15。二、消化道重建过程中的并发症及其防治（-）肠系膜扭转1 .常见原因：最常见的原因为手术过程中肠管方向错误摆放。在腹腔镜手术中，视野相对较局限，缺乏开放手术的整体观，不易察觉系膜扭转。2 .预防措施：发生系膜扭转的多为用于吻合的空肠。在与空肠吻合前，应确认肠系膜无扭转。检查可从系膜根部起至吻合口处，确保系膜无扭转或旋转、上提张力不大和肠管血供无异常方可进行吻合。全胃切除时，建议先行食管空肠吻合，再行空肠-空肠吻合。3 .
6、治疗措施：在消化道重建完成后，如发现空肠系膜扭转超过180。或吻合口血运障碍者建议拆除吻合口重新进行吻合。（强推荐支持率为100%）如术后才发现肠系膜扭转并导致肠梗阻或缺血，则应尽早再次手术。术中判断肠管是否缺血坏死，若肠管坏死，则应切除坏死的小肠；若肠管无坏死，亦应切除吻合口，将系膜复位后重新吻合。（二）食管黏膜下假道形成1 .常见原因：黏膜下假道形成多发生于食管-空肠（残胃）吻合中，因食管肌层与黏膜层之间存在潜在的间隙，吻合时，若未辨认清楚食管壁层次,便可能出现黏膜分离，将食管肌层与空肠（残胃）的全层进行吻合，形成黏膜下假道，使吻合口被食管黏膜阻隔。2 .预防措施：在进行食管-空肠（或食管
7、-残胃）吻合时，为避免食管黏膜下假道形成，需要明确全层切开食管壁并显露食管黏膜。推荐术中置入胃管，从食管切开处引出，以胃管引导协助辨认食管腔以保证全层吻合。（强推荐，支持率88%）3 .治疗措施：发现形成假道后，可切开假道上方的食管黏膜，将切开的黏膜断缘与食管肌层-小肠全层缝合加固。注意切开黏膜时应彻底止血，以免渗血影响视野。若经处理后吻合口漏的风险仍较大，则慎重选择离断吻合口，重新吻合。（三）错误吻合1 .常见原因：错误吻合多指在食管（残胃）-空肠吻合时，错误地将回肠认为是近端空肠，与食管（残胃）进行吻合，致术后出现类似于短肠综合征的症状。2 .预防措施：消化道重建前，应显露屈式韧带，辨认近
8、端空肠。若局部存在粘连，可分离粘连以显露屈式韧带或十二指肠水平部，确认空肠上段后才能吻合。（强推荐，支持率100%）3 .治疗措施：若发现与胃或食管吻合的肠段非近段空肠，应立刻拆除吻合口重新吻合。（强推荐，支持率100%）（四）吻合肠管机械性穿破1 .常见原因：肠管机械性穿破多因肠管系膜张力较大、吻合过程中操作粗暴、吻合器意外戳破肠管或食管，尤其多发生在进行食管-空肠吻合时。2 .预防措施：在进行消化道重建时，动作要轻柔。若感到肠管有阻力，切忌强行吻合。全胃切除者，应确保提至食管裂孔处进行吻合的空肠张力不大,必要时于根部离断12根空肠系膜血管。（强推荐，支持率94%）进行食管-空肠吻合时，若为
9、OVerlaP法吻合，建议采用45mm的直线切割闭合器进行吻合。可适当打开食管裂孔和膈肌脚以利于暴露，吻合完成后应仔细检查肠管与吻合口是否存在破口，钉合是否完全。置入直线切割闭合器的空肠开口距离盲端应有合适的距离。建议直线切割闭合器的钳口钉仓面置入空肠，以避免戳破肠壁。（强推荐，支持率98%）3 .治疗措施：进行胃-空肠吻合时，发现吻合口或肠管破损,一般直接缝合修补即可。（强推荐，支持率88%）进行食管-空肠吻合时，发现吻合口或肠管破损，根据破损部位的高彳既口严重程度，可行缝合修补破损处（弱推荐，支持率74%）或拆除吻合口重新吻合。（弱推荐，支持率26%）（五）胃管被钉合入吻合口1 .常见原因
10、：胃管被钉合，可发生于采用直线切割闭合器行胃空肠吻合、胃十二指肠吻合或食管空肠吻合时。2 .预防措施：在离断胃和吻合前应先退出胃管；在关闭共同开口前应检查吻合是否满意、胃管是否能顺利拔除（退1（强推荐，支持率100%）3 .治疗措施：如术中发现胃管被钉合，可在腹腔镜直视下拆除。（弱推荐,支持率82%）吻合完成后才发现者，可在胃镜协助下拆除胃管；当无法直视下拆除时，可拆开吻合口，直视下拆除胃管后重新吻合（弱推荐，支持率56%1术后才发现胃管被钉合而无法拔除，不宜强行拔除胃管，可在胃镜下看清楚钉合程度再做处理。三、术后近期并发症及其防治（-）吻合口漏及十二指肠残端漏吻合口漏是吻合口处组织缺损从而在
11、胃肠腔内外形成的异常通道。包括胃空肠吻合口漏、胃十二指肠吻合口漏、食管空肠吻合口漏、食管残胃（或管胃）吻合口漏等。胃空肠吻合口漏是远端胃切除Billroth式吻合以及近端胃切除术后双通道吻合常见的并发症。胃十二指肠吻合口漏是远端胃切除术后BillrothI式吻合所特有的并发症,可合并腹腔出血。十二指肠残端漏是远端胃或全胃切除术后最严重的并发症之一。术后出现消化道漏的临床征象，即应考虑漏的发生。腹部引流管引出或腹腔穿刺抽出消化液即可判断存在消化道漏，口服亚甲蓝后观察腹腔引流液情况可做初步判断，上消化道造影与CT等检查可帮助进一步了解漏的情况。L常见原因：漏的发生与多种因素有关，除了与患者全身状况
12、欠佳（如术前低蛋白血症等营养不良情况、重度贫血、术前曾行新辅助化疗、放化疗或转化治疗、长期使用糖皮质激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性肾病等基础疾病)有关之外，其他常见的原因有：(1)吻合口或十二指肠残端张力过大；(2)局部血运欠佳；(3)系膜或周围组织嵌入吻合口；(4)器械选择和使用不当，缝合层次错误，缝合针距过大、过宽或漏针等；(5)患者合并十二指肠溃疡且局部瘢痕较广泛，或肿瘤侵犯幽门部导致切除后十二指肠残端缝合和包埋困难，或缝合后张力过高；(6)吻合肠管梗阻，如空肠输入祥梗阻，胆汁、胰液和肠液淤积，十二指肠腔内压力升高造成十二指肠残端缝合处破裂；(7)局部积液合并感染、合并胰腺炎或胰漏
13、，也可诱发吻合口漏；(8)术中能量设备意外造成肠壁组织热损伤也是漏发生的原因之一。2.预防措施:(1)术前应用预康复措施，包括改善患者营养状况，纠正重度贫血，控制血糖并处理相关基础疾病16。对于术前存在重度营养不良或NRS2002评分5分者，建议暂缓手术行术前营养支持7d以上。(强推荐，支持率100%)(2)术中注意血流动力学管理、优化术中液体管理等；选取合适的肠管、位置和吻合方式以减少吻合口张力；吻合前应注意肠管的血运情况。(3)胃空肠吻合常采用结肠前吻合，吻合口距离屈氏韧带的长度应保证吻合口无张力为宜。尤其是准备进行Braun吻合的病例，其长度应适当延长。行BiIIrothn式吻合者，一般
14、建议距离屈氏韧带1520cm(弱推荐，支持率68%);拟行Billroth+Braun式吻合者，胃空肠吻合口距离屈氏韧带的长度建议为2030cmo(弱推荐，支持率52%)(4)严格把握BillrothI式吻合的适应证。对于术中发现存在十二指肠残端缺血以及吻合口存在张力过大风险的患者，应及时改行BilIrothn式吻合、ROUX-en-Y吻合或UnCUtROUX-en-Y吻合等重建方式。对于远端胃癌，怀疑肿瘤已侵犯十二指肠球部，不推荐行全腹腔镜胃切除手术。(弱推荐，支持率72%)(5)近端胃切除者，术中应充分游离远端胃，在保证肿瘤根治的前提下，尽量保证残胃足够容积。制作管胃，与食管吻合14。(6
15、)全胃切除者，吻合前应充分游离松解空肠系膜，必要时根部离断12支空肠血管以减少系膜和吻合口的张力。(7)选用合适的和术者熟悉的器械和吻合方式，在清晰的视野下进行吻合或缝合。(8)在使用直线切割闭合器时，应确保全层吻合或闭合，必要时行全层或浆肌层加固缝合。(强推荐,支持率为96%)如十二指肠的肠壁组织条件允许，建议常规行十二指肠残端缝合加固或包埋。（弱推荐，支持率84%）建议对胃闭合端和胃小弯侧裸区行浆肌层缝合加固。（弱推荐,支持率66%）（9）避免超声刀或电刀等能量器械的意外热损伤。（10）在吻合口附近妥善放置引流管，术后保持引流通畅避免积液合并感染；存在吻合口漏高危因素者，建议停留胃管胃肠减
16、压。（强推荐，支持率90%）（11）对十二指肠球部切除后残端关闭困难、缝合时张力过大者，应做Kocher切口游离松解十二指肠球降部以减轻局部张力,并于肝下放置腹腔引流；可经残端放置导管作十二指肠造屡减压。（弱推荐，支持率76%）（12）术后充分镇痛和止呕，防止低血压和彳氐氧血症,及时纠正水电解质平衡紊乱和贫血以及低蛋白血症，合理给予肠内肠外营养支持治疗。3 .非手术治疗：对吻合口（或残端）微小漏，患者无明显腹膜炎和全身炎性反应者，可首选保守治疗。（强推荐，支持率100%）（1）一般处理：一旦发现消化道漏，首先给予一般的处理，包括充分引流、禁食、胃肠减压、营养支持及抗感染治疗等。（2）保证引流通畅：如果引流管位于漏口附近，一旦发现消化道漏，若引流管通畅，可在发生漏的早期予局部冲洗，必要时行低负压
