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1、市州、县（市、区）级工作人员登记表分工姓名单位及职务联系电话备注负责人协调员质控员数据员调查员单位:填报人员:联系电话:居民健康素养监测调查问卷质控记录表质控员:质控日期调查员姓名质控份数合格份数备注合计居民健康素养监测现场质控记录表地点：县/区乡镇/街道（所有监测乡镇）一、监测点调查工作是否完成？共调查户，已完成户。二、监测点调查员、质控员、数据管理员是否按要求交接工作？调查工作记录是否齐全，交接工作是否到位？三、调查问卷合格率如何？对所有问卷查实，有份不合格。（不合格问卷超过20%,则视为该监测点现场调查工作不合格，必须重新进行调查）四、存在问题，（未完成原因、问卷真实性、问卷填写情况、经
2、费拨付使用情况、未解决困难）所有监测乡镇都填。现场质控人员签字:居民健康素养监测入户复核表县（区）序号家庭户编码KISH原始问卷复核是否一致姓名性别出生年月文化职业姓名性别出生年月文化职业123456789101112131415总体意见：合格不合格复核员：日期：注：每个县区入户复核15人。5项指标有1项不一致则为不一致。不一致比例20%,则该地调查工作质量不合格。居民健康素养监测完成情况上报表甘肃省卫生健康委：我市（州）已经完成2023年居民健康素养监测现场调查工作，现将各县（区）调查问卷份（数据库）报来，请查收。附表：1.市（州）健康素养监测完成情况汇总表2.其他工作表格上报单位（盖章）：年月日市（州）居民健康素养监测完成情况汇总表填表单位：填表人：日期:序号县（区）名称实际调查户数完成问卷数12345678合计注：1.本表由市级管理员根据县级汇总表填写。2.实际调查户数指实际调查的家庭户数。
