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1、甲状腺功能亢进症诊疗常规一、概述甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多,引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。我国一组流行病学调查表明，总发病率为3%,女性是41%,男性为16%。本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女性。甲亢病因多种，其中以GraVeS病(GD)最常见，约占所有甲亢患者的85队其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。二
2、、临床表现GD的典型表现可分为下列三大症群：甲状腺激素分泌过多症候群；甲状腺肿及眼征。值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。1、甲状腺激素分泌过多症候群(1)高代谢症候群：病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。(2)精神、神经系统：注意力分散、情绪激动、失眠好动，甚至出现幻觉、狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。(3)心血管系统：心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。突出的临床表现为持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可出现心律失常，以房性早搏最常见，其次为阵发性或持续性房颤。严重甲亢可出现收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。(4)消化系统：表现为食欲
3、亢进，大便次数增加，甚至呈顽固性腹泻。(5)肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉软弱无力。(6)生殖系统：女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿。2、甲状腺肿：不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤，及听到血管杂音。(详见甲亢图T与甲亢图-2：甲状腺肿大)3、眼征：大致分为两种类型，一类由甲亢本身所起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上险肌所致，又称为单纯性突眼；另一类为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为GD眼病或浸润性突眼。单纯性
4、突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超过18cm；(2)瞬目减少(SteIlwag征)；(3)上眼睑挛缩，险裂宽(DalrymPle征)，向前平视时，角膜上缘外露；(4)双眼向下看时，上眼睑移动迟缓(VOnGraefe征)；(5)向上看时，前额皮肤不能皱起(JOffrOy征)；(6)两眼内聚减退或不能(MObiUS征)。浸润性突眼的临床分级如下(美国甲状腺病协会)：(1)0级，无症状或体征；(2)1级，仅有体征，无症状，突眼度在22Cnl以内；(3)2级，软组织受累，有症状和体征，如结膜充血水肿，畏光、流泪等；(4)3级，突眼度22廊；(5)4级,眼外肌受累(复视)；(6)5级，角膜受累(溃
5、疡)；(7)6级，视神经受累，视力下降。4、实验室检查(1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3TT4o为现在现在诊断甲亢的主要指标之一。(2)血清总甲状腺素(TT4)与总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：是判定甲状腺功能基本的筛选指标。受TBG等蛋白量和结合力的影响。(3)TSH测定：用IRMA(免疫放射法)法测定的STSH和用ICMA(免疫化学发光法)法测定UTSH的灵敏度非常高。TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，尤其对亚临床型甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。对甲状腺疾病的诊断来说，T
6、SH的测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。(4)甲状腺摄1311率:正常值:3小时及24小时值分别为5%-25%和20%-45%,高峰在24小时出现。甲亢者：3小时25%,24小时45%,且高峰前移。(5)甲状腺自身抗体测定：未经治疗的GD患者血TSH受体抗体(TRAb)阳性检出率可达80%-100%,有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要指标。因GraVeS病是自身免疫性甲状腺病的一种，所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。上述为甲状腺功能亢进症典型的临床表现与实验室检查改变。此外，临床
7、中还存在着一些特殊类型的GraVeS病，如下。1、甲状腺危象：是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧，病死率极高。危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，又外加手术，放射碘治疗后，妊娠,严重的应激等诱因所致。临床表现：（1）发热，体温超过39C；（2）脉搏超过140次/分，伴心律失常或心力衰竭；（3）烦燥不安，大汗淋漓，脱水；（4）意识障碍，追妄、昏迷；（5）明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水电解质的紊乱等。因病死率高，需紧急抢救。2、甲状腺功能亢进性心脏病：约占甲亢的10%-22%,临床表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。以老年甲亢和病史
8、较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。3、甲亢性肌病：可分为四种。急性甲亢性肌病：起病急，在数周内可出现说话和困难，发音不准，并可导致呼吸肌瘫痪，威胁生命。慢性甲亢性肌病：起病慢，多见，早期累及近端肌群和肩或酸部肌群，其次是远端肌群，患者往往诉进行性肌无力，尤其是在登楼、蹲位起立或是梳头时困难。甲亢伴周期性麻痹：多见于亚洲地区的年轻男性。发作时常伴血钾过低。甲亢伴重症肌无力：主要累及眼部肌群,有眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，晨轻暮重。对新斯的明有良好反应。4、胫前粘液性水肿早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节，边界清楚
9、，直径5-30mm不等。后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。5、淡漠型甲状腺功能亢进症：与一般典型甲亢症状相反，表现为食欲不振，无怕热、多汗及急躁、心率不快、情绪淡漠，容易误诊，得不到恰当治疗。此型甲亢临床特点为：（D中老年病人多见，女性多于男性；（2）起病隐匿，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿均不明显；（3）常以某一系统的表现为突出，尤其是心血管和胃肠道症状，但少见心动过速；（4）表现为神志淡漠、乏力、嗜唾、反应迟钝、消瘦，有腹泻、厌食等消化系症状，可有房颤和心衰及心肌梗死；（5）肌肉萎缩、身材瘦小且多恶病质状态；（6）甲状腺常不肿大，但甲状腺结
10、节的发生率高。一般无突眼，可有眼险下垂，眼神呆滞。6、妊娠期甲状腺功能亢进症：妊娠和甲亢可相互影响，对妊娠的不利影响为早产、流产、妊娠毒血症及死胎等，而妊娠时可加重甲亢病人的心血管负担。故病情属中重型甲亢者应尽量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流产术。三、诊断依据1、高代谢的临床表现：如怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸气促等。2、查体：甲状腺多呈弥漫性肿大。3、实验室检查：TSH降低，FT3和FT4均可增高。甲状腺摄1311率升高，TRAb阳性可进一步证实为Graves病。四、治疗原则与方法目前对GD治疗的选择意见并不统一，在欧洲多优先选用手术治疗，理由是GD病因复杂，发病机制尚未阐明，有时还可
11、能在肿大的甲状腺组织中隐藏有肿瘤。而在美国，认为放射性碘治疗疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数病人外，多用放射性碘治疗。国内首选药物治疗，但仅能获得40%-60%的治愈率。这三种治疗各有优缺点，对GD的治疗方案可能要个体化。1、一般治疗：如适当休息、补充足够的热量和营养，忌碘饮食等。2、抗甲状腺药物治疗：其优点是（1）疗效较肯定；（2）一般不引起永久性甲减；（3）方便、经济、使用较安全。其缺点是（1）疗程长，一般需2年，有时长达数年；（2）停药后复发率较高；（3）少数严重肝损害或粒细胞缺乏症等。常用的抗甲状腺药物有丙基硫氧喀咤（PTU）与甲筑米喋（MM）两种。适应症：（1）病情轻、甲状腺呈轻度至
12、中度肿大者；（2）年龄在20岁以下，或孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；（3）术前准备；（4）甲状腺次全切除后复发而不宜用1311治疗者；（5）作为1311治疗前后的辅助治疗。剂量与疗程：初治期：PTU300-450mgd,或MM30-40mgd,分2-3次口服；减量期：约每2-4周减量一次，待症状完全消除，体征明显好转再减至最小维持量；维持期：PTU50-100mgd,MM或CMZ5T0mgd,如此维持2年。副作用：主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，但多发生于用药后2-3月内。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。极少数病例可发生中毒性肝炎、肝坏死，需用甲
13、基强的松龙等激素治疗。为减少复发，要求严格掌握停药指征：临床症状全部消失，血T3、T4、TSH正常；维持量小（如PTU25-50mgL）;抗甲状腺自身抗体转为阴性。辅助药物治疗：复方碘口服溶液:仅用于术前准备和甲状腺危象。给药后2-3周内症状减轻，继而又可使甲亢症状加重。B受体阻滞剂：常用普蔡洛尔（心得安），改善甲亢初期的症状，近期疗效显著，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于1311治疗前后及甲状腺危象时。3、放射性1311治疗：具有简便、安全、疗效明显等优点。适应证：（1）中度甲亢、年龄在25岁以上者；（2）对抗甲状腺药有过敏等反应不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；（3）合并心、肝
14、、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；（4）某些高功能结节者；（5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女；（2）年龄在25岁以下者；（3）严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；（4）外周血白细胞在3X109/L以下或中性粒细胞低于15X109/L者；（5）重症浸润性突眼症；（6）甲状腺危象；（7）甲状腺不能摄碘者。剂量及疗效：一般主张每克甲状腺组织一次给予131I26-37MBq（70-100uCi）放射量。治后2-4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3-4个月后约60%以上患者可治愈。如半年后未缓解可进行第二次治疗。并发症：（1）甲状腺功能减退：有报告第
15、1年发生率46%-54%,以后每年递增1%-2%。一旦发生均须用TH替代治疗；（2）放射性甲状腺炎：见于治疗后7T0天，个别可诱发危象；（3）可能导致突眼恶化。4、手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，部分病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；（2）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3）异位甲状腺肿伴甲亢者；（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者。禁忌证：（1）较重或发展较快的浸润性突眼者；（2）合并较重心、肝、肾、肺疾病；（3）妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；（4）轻症可用药物治疗者。
16、5、甲亢危象的抢救：去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象积极抢救。抑制TH合成：此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选PTU,首次剂量60Omg口服。继用PTU200mg,每日口服3次，等症状减轻后改为一般剂量。抑制TH释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液，首剂30-60滴,以后每6-8小时逐渐减量，一般使用3-7日停药。抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合：应用普蔡洛尔30-50mg,每6小时口服一次。氢化可的松100mg静滴，每6-8小时一次，可抑制T4转换为T3,降低周围组织对TH的反应，还可增加机体的应激能力。降低血TH浓度：如上述常规治疗不满意，可选用血透、腹透或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度。支
