门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表.docx

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门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表申请人姓名身份证号码联系电话（可多填）代办人姓名身份证号码申请事项变更门诊特定病种定点就医医院变更条件口病情需要口居住地迁移口工作地址变更定点医疗机构门特病种服务范围变动口其他原选定医院新选定医院申请变更情况说明本人已知悉可变更门诊特定病种定点就医医院的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：本人（代办人）签名：填表日期