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1、卫生院医疗质量管理检查评分标准项目指标要求评分扣分原则扣分理由扣分实得分依法执业（10分）严格执行执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例等卫生行政法律、法规，杜绝违法、违规行为。医务人员持证上岗。查看医疗机构执业许可证，有否超范围行医。每超一个科目扣2分：2、有否非卫技人员行医或卫生技术人员未经注册（备案）执业。查实1例扣1分；3、查放射科放射诊疗许可证，查放射科、心电图、超声、检验科工作人员上岗证（操作证）。每项一人次扣2分。组织领导（10分）1.明确院长为医疗质量管理第一责任人，成立卫生院质量管理委员会及有关质量控制小组（主要包括临床、护理、感管、药事、医技等），明确1名专职或兼职管理人员
2、具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能O查阅医院会议记录。1、未明确院长为医疗质量管理第一责任人扣2分：2、无管理委员会扣2分，每少一个质控小组扣1分，无明确专人负责扣1分。2.制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。卫生院、医疗质量管理委员会及各质控小组有工作计划、定期召开会议（院及管理委员会季度一次，各小组每月一次），定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。查制度及各个管理组织活动计划、实施、总结及整改情况；1无制度、措施、标准扣2分，不完善酌情扣分；2、无计划、活动、总结扣1分；3、无整改措施扣1分，无定期开展了质控讲评、
3、通报扣1分。医疗管理制度（10分）1、落实医疗质量安全管理核心制度（首诊负责制、双向转诊制度、查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），相关人员知晓率100%。查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣1分，直到扣完为止；查病历文书记录，核心制度是否落实。抽查住院医师2名，抽查知晓率，少10%扣1分，直到扣完为止。2、各类人岗位职责明确，值班制度落实。人员职责未建立扣1分，查排班表，无交接班记录本扣1分，执行不力扣1分。医疗安全（16分）1、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。
4、报告率100%。是否有医疗事故处置预案，未制定者扣2分：是否及时上报医疗纠纷案例，未及时上报者扣2分，隐瞒不报一起扣1分。2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗差错发生。发生一起医疗事故扣10分，差错一起扣1分，重大医疗纠纷扣5分。3、医疗差错、事故及时做好记录、报告和整改工作。卫生院建立全年全院性汇总本，有改进及处理意见。各科室设置医疗差错登记本，缺一科扣1分，无专人负责扣0.5分。全年全院无一般差错（空白登记本）倒扣1分。无汇总本扣05分。4、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每季度一次）。每
5、季度召开一次，如未召开一次扣2分，直到扣完为止。5、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责,未制定制度者扣1分，未有专职人员扣0.5分；查投诉记录，无记录本、无处置记录扣0.5分。6、实行医疗质量与医疗安全责任追究制度。无追究制度或无记录不得分。1、人员相对固定，由高年资医师承担急诊抢救工作，急诊医务人员持证上岗，专人负责急诊工作。未建立首诊负责制扣2分，出现不负责任转院或以种种借口推诿病人,查到一次扣2分；项目指标要求评分扣分原则扣分理由扣分实得分急诊抢救（7分）2、设立急诊室（可同内科门诊合用），布局合理，昼夜标志醒目，有急诊抢救床未设立急诊室扣2分，
6、标志不醒目扣1分，无专人负责扣1分，无急诊抢救床扣1分；3、配齐常用急救药品，有急诊药箱（药柜），药品分类存放，不得有过期药品。无药箱或药柜扣1分，药品（如硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、多巴胺、尼可判米、Vk,吗啡、地塞米松生理盐水、止血剂）每缺一类扣0.5分，未分类存放扣0.5分；检杳门急诊，发现没有配备必备急救药品全扣0.5分，发现一种过期药品扣0.5分。4、抢救器材配备齐全，保证随时可用，安放位置固定，定期消毒，有专人负责。器材（止血带、绷带、洗胃机（或洗胃器具），给氧设备、吸引器每少一件扣1分；缺仪器不能完好使用扣05分，器材处于损坏状态全扣1分。5、急诊抢救程序标准化上墙，熟悉抢救程
7、序及仪渊操作（内容包括心肺复苏、农药中毒、药物过敏、触电、溺水等的抢救）。抢救程序不上墙扣2分，缺一项扣05分，抢救程序及仪器操作进行现场考核，酌情计分；6、急诊记录完整。无记录扣1分。不完整酌情扣分。医疗文书（10分）1、严格执行病历书写规范，规范书写门诊病历、门诊日志，门诊处方、留观病历（住院病历）等医疗文书，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。查门诊日志2本，漏登或项目不全一例扣1分。重点查传染病报告和肺结核病人的转诊，查门诊病历5份，不合格1份扣0.5分，查门诊处方50张，不合格1张扣0.5分，查留观病历3份，不合格1份扣0.5分，无留观病历扣0.5分。4.随机抽查存档病历10份，合格
8、率为100%,病历优良率290%,入、出院诊断符合率290%。处方合格率390%,临床诊断记载比例达1例按“五率”评分,每下降10%扣1分。2、各类检查申请单、报告单项目齐全，书写完整，清楚。查报告单（归档病历）、申请单各5份，不合格1份扣0.5分。护理管理（10分）1、根据卫生院规模，设置护理管理部门和管理人员，护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。无护理管理部门和管理人员扣1分，护理人员配备不能满足临床需要扣0.5分。2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。各种制度落实，查对制度，交接班制度，抢救制度，病房管理制度等等。未
9、执行查对制度扣1分，操作不符规范扣1分。3、护理文书：三测单，护理病情记录单符合要求，病情变化随时记录，记录内容实事求是，医嘱执行记录完整。查5份护理记录，不合格一份扣1分。内容不真实、不完整扣0.5分。4、护理操作考核，静脉输液、吸氧、吸谈、无菌技术、引流护理、臂部护理、心肺复苏，卧床病人被服更换等技术操作规范、熟练、达标。每项技术操作以100分算，合格（80分）得1分，低于合格分每少5分扣0.5分。5、护理人员着装、仪表，符合规定要求。发现长发披肩、长裙外露工作衣外，穿高跟硬底鞋、戴手饰、不戴服务胸牌等每人每项扣1分。1、执行医院感染管理办法，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范
10、。查制度，随机考核。无制度扣2分，考核情况酌情扣分。项目指标要求评分扣分原则扣分理由扣分实得分感染管理（10分）2、掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有量记。考核提问，有一项不符合要求扣1分。3、可复用性用物实行一人一消毒制度，操作前后洗手。发现一人未执行扣1分，一个科室未执行，扣1分。4、重点科室管理：治疗室消毒管理规范，每6个月一次紫外线灯管强度监测，空气消毒登记符合要求，有菌无菌分开放置，标记明显。消毒登记一项不符合要求扣1分，标志不明显扣0.5分。5、按规定做好医疗废物处置.，按规定设置医疗废物暂
11、存点。一次性注射器、输液器等医疗器械必须毁形，按规定处理。是否按规定做好了医疗废弃物的处置工作，不规范酌情扣分，未毁形、按规定处理扣0.5分。医技工作（3分）1、设检验科、放射科、心电图室等，按要求开展检查项目，报告诊断符合率达85%以上，熟悉操作常规。开展检查项目少一项扣1分，符合率每低2%扣0.5分，口头检查操作常规不熟悉扣0.5分，实际操作不熟悉扣0.5分。2、检验科、放射科参加市质控中心组织的质控活动。未参加质控该项目不得分。医学教育（5分）1、制定卫生技术人员“三基”培训、继续教育、进修学习计划、制度和考核奖惩措施，有具体的培训安排。缺一个计划扣1分，无规定、措施扣0.5分。2、年内
12、卫技人员进修学习计划完成率达90%以上，“三基”培训和继续教育率达100%,每季度安排一次“三基”培训。进修学习每下降1%扣0.5分。3、每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。现场查看资料，每少一次考卷与记录扣0.5分。4、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率280%o随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率280%。每下降一个百分点扣0.5分。药品管理（7分）1、进货渠道正规，不得向“无证”单位进货。严禁使用“三无”及假、劣、过期失效药品，不得有非治疗性物品进入药房。查资料向非正规单位进货，查实一种此项不得分。发现有“三无”及假药，此项不得分，发现
13、一种劣药，过期失效药品扣1分。2、药剂配方人员应为药学专业技术人员，不得使用非药学人员。查资料，发现一人不符合规定扣1分。3、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。2.抽查合格率达90%为合格，每下降5个百分点扣1分，直到扣完为止。4、对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整，抽杳10张特殊药品处方。“五专”未做到五类其中一项，分数全扣。查有无制度，无制度上墙扣1分。记录不详扣1分。5、有药品不良反应和医疗器械不良事件报告处理制度，并详细记录。查看不良反应处理制度，无制度扣1分，查看有无记录，无记录扣0.5分。
