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1、2022软产道裂伤致隐匿性产后出血的早期识别及处理(全文)摘要：阴道分娩后产后血肿形成存在诸多高危因素。体积较大或类型特殊的生殖道血肿如阔韧带血肿和(或)腹膜后血肿常起病隐匿，难以早期发现，可造成隐匿性产后出血而危及产妇生命。根据血肿部位、大小、是否持续增大、产妇血流动力学的稳定性等，可选择保守治疗、盆腔动脉栓塞治疗或手术治疗。关键词：产后出血；血肿；软产道裂伤产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)是常见的分娩期并发症，妊娠期软产道血供和弹性增加，有利于胎儿通过和娩出，也增加了软产道裂伤(genitaltractlaceration)的风险。因此，软产道裂伤是分娩后24h
2、内发生的早期产后出血的常见原因。阴道分娩后软产道裂伤常表现为撕裂部位的出血，但从阴道口流出的失血量并不能代表失血总量，产后生殖道血肿便是隐匿的失血部位。多数产科医生对子宫收缩乏力和以显性出血为表现的产道裂伤所致PPH认识及处理较为熟悉，而对阴道分娩后体积较大或短期快速形成的生殖道血肿，常缺乏早期判断及处理意识,容易造成隐匿性产后出血。本文围绕产后生殖道血肿的病因、高危因素和诊治手段进行探讨，旨在加强对此类隐匿性产后出血的早期识别和规范化管理。01、高危因素产后血肿的发生与诸多因素相关，可分为产道条件例如产道本身的宽度、弹性、延展性、血供、有无炎症或瘢痕，产程因素如产程进展快慢节奏、有无助产或侧
3、切、胎儿大小、胎方位和胎数等，以及各种原因所致的出血倾向例如血管弹性、脆性增加或凝血功能障碍等。研究已证实的高危因素包括：初产、阴道或会阴裂伤、会阴切开术、阴道器械助产术、人工剥离胎盘、第二产程延长、巨大儿、多胎妊娠、外阴阴道静脉曲张、子痫前期和凝血功能障碍等1-4o其中初产、会阴切开术和阴道器械助产术是产后血肿的独立危险因素3o此外，早期曾有文献报道肝素抗凝治疗导致孕期发生腹膜后血肿5o无分娩期并发症的产后自发性血肿十分罕见，可能与盆腹腔血管过度拉伸、破裂有关4,6-7o国内有文献报道1例自然分娩致阔韧带阴道壁血肿，推测可能与第二产程过短，短时间血管内压大幅度改变导致盆底静脉丛破裂出血有关8
4、o02、分类及临床表现从损伤部位来讲，下生殖道裂伤可累及阴蒂、会阴、阴道、子宫颈、穹隆，而上生殖道裂伤则可累及子宫各个部位，尤其子宫下段或侧壁等，最为麻烦的是形成阔韧带和后腹膜血肿。从临床表现来分，会阴、阴道和子宫颈裂伤常以显性出血为主，而血管撕裂导致的生殖道血肿则起病隐匿，可在盆腔疏松结缔组织内或腹膜后腔隙逐渐延伸，继发严重产后出血，延误治疗可危及产妇生命90由于出血部位、出血量、出血速度及血肿范围不同，产后血肿的临床表现各异，多数以疼痛和占位效应为主，主要基于特征性的症状和体征结合分娩情况诊断。2.1 外阴血肿外阴血肿发生在阴唇、会阴或肛提肌及盆筋膜之下，血管损伤累及阴部内动脉的分支，即直
5、肠下动脉、会阴动脉和阴唇动脉，这些分支通常位于骨盆前三角或后三角的浅筋膜内10o外阴血肿多见于阴道下段裂伤或会阴切开术、阴道手术助产后创面裂开再修复缝合、止血不彻底，也可由阴道血肿经疏松皮下组织扩散形成。由于筋膜限制出血继而向疏松皮下组织处积聚形成血肿，因此，外阴血肿大多是自限性的。临床主要表现为产后即刻或数小时出现外阴肿胀和疼痛，可触及紧绷、压之可变形的肿块，皮肤表面呈现瘀斑、触痛明显7,110如靠近外阴顶部的血肿增大主要压迫尿道，可出现尿路症状，如靠近会阴肛周部的血肿增大则出现直肠刺激症状，周围组织受压坏死和血肿破裂可继发外出血。2.2 阴道旁血肿阴道旁血肿占据阴道中上部，主要累及子宫动脉
6、降支的分支，通常与产钳分娩有关。若阴道侧壁上2/3受损，血液可沿盆筋膜向上延伸至阔韧带或腹膜后形成巨大血肿，继而导致隐匿性产后出血12,部分患者可以低血容量休克和急性贫血为首发表现；查体下腹部可扪及质韧、压痛的肿物以及子宫被推向一侧。如果阴道侧壁及后壁下1/3血肿，血管破裂后血液渗透到肛提肌，被坚韧的盆筋膜挡住，向阴道壁周围和向下蔓延形成广泛的外阴、阴道血肿；阴道检蛰和肛查可触及向阴道突出的界限不清、张力较大、有波动感、触痛明显的肿块13o若大量血液积聚在阴道旁间隙或坐骨直肠窝内，可压迫直肠和尿道，出血多时可崩裂阴道黏膜而外流，或压迫黏膜引起局部坏死，导致继发性出血。2.3 阔韧带和（或）腹膜
7、后血肿阔韧带和（或）腹膜后血肿是由于子宫颈及阴道侧穹隆深部裂伤导致脑内动脉分支如阴部内动脉损伤、或阴道旁血肿向上扩散延伸形成。亦有报道阴道分娩后卵巢动脉瘤自发性破裂导致腹膜后巨大血肿14o若为动脉损伤，则位置较深且不易缝扎止血，若为静脉损伤或血肿扩散，常无法探及明显出血点，因此此类血肿最为棘手。文献报道阴道分娩后阔韧带和（或）腹膜后血肿多发生在产后24h内15o阔韧带血肿者常表现为输血输液后全身情况与阴道流血量不成正比6;查体患侧腹股沟上方或宫体旁可触及无边界肿块，并伴有直肠和膀胱压迫症状4,16,可向上伸延至肾周甚至膈下，血肿也可突向阴道或腹腔内，甚至破裂。由于腹膜后间隙组织疏松但神经丛丰富
8、，腹膜后血肿更容易诱发休克和腹膜刺激症状。03、早期诊断和初步评估早期识别是处理的关键，对于产后主诉有会阴及肛门坠胀感、阴道内胀痛、盆腔压迫症状、排尿困难、不明原因发热或软产道裂伤经清创缝合后全身情况与阴道流血量不成正比者，均应进行彻底的体格检查。对于特殊情况，如血肿迅速扩大高度怀疑动脉性出血者，或存在血肿（尤其是腹膜后血肿）的紧张性疼痛和压迫感而查体无阳性体征者，可考虑进行影像学检查评估。超声、CT和MRl均可选择，超声的优势在于能够对患者进行快速床旁评估，且更容易进行连续影像学监测，动态显示血肿有无增大，但易受肠腔内含气体干扰或出血量少而显示不清。CT和MRl受腹腔脏器影干扰较小，尤其对阔
9、韧带和腹膜后血肿的诊断更为准确，但不宜多次反复检查。增强CT能通过静脉造影剂的外渗发现活动性出血。对于血流动力学不稳定者,应先稳定病情和控制出血，不应为了行影像学检查而延误治疗。04、治疗产后血肿的治疗方案取决于血肿部位、大小、是否持续增大、产妇血流动力学的稳定性及当时所在医院的能力等决定，处理包括保守治疗、手术治疗和选择性动脉栓塞术。其治疗目标是治疗产后出血或预防进一步出血，降低组织损伤、缓解症状、减少感染风险。4.1 外阴血肿对于需要手术干预的外阴血肿界定，文献缺乏一致结论170有学者认为，当患者疼痛明显或血肿扩大时（血肿直径5cm或估计体积200mL时）,采取手术干预17;亦有学者提出血
10、肿的长径X横径15cm2则采取手术干预18o较为一致的共识是，对于体格检查或影像学检查发现血肿扩大或伴有血流动力学不稳定者，常已造成隐匿性产后出血，需行手术干预。对于大血肿或需深部缝合时，通常需区域麻醉甚至全麻以控制组织牵拉和广泛缝合引起的疼痛。切口通常选在沿血肿内侧缘皮肤与阴道黏膜的交界处或患侧大小阴唇皮肤黏膜交界处，切开后探明范围和清除血凝块，识别并结扎出血点后兜底缝合关闭血肿腔。从血肿顶端上0.5cm处开始向下全层间断缝合达血肿腔下0.5cm,针距1.5cmo鉴于导致外阴血肿的出血常来自静脉，识别撕裂血管较为困难，强调不要为了寻找血管而分离周围组织造成更大创伤，可考虑血肿腔填塞压迫防止复
11、发70我院曾报道1例阴道壁血肿经基层医院缝合8次形成阴道溃疡继发严重产后出血，为缝合后未行填塞或放置引流管引起19o填塞物可选择纱布或明胶海绵20r病情稳定后尽快取出。对于疑似感染性血肿，积极抗感染治疗同时可丁字带加压止血并放置引流条1224ho4.2 阴道血肿大多数学者主张产后发现阴道壁血肿，应立即切开阴道壁清除血肿，识别出血血管并结扎止血。阴道血肿清除术前特别强调做好充分准备，包括效果确切的麻醉，良好的照明，合适的手术器械和手术助手。应熟悉血管走向和周围解剖结构，与血管走向垂直、间断8字缝合止血，关闭缺损时应避免在深部大面积缝合时将这些组织一起缝合或使用电凝止血时造成深部或广泛的热损伤。对
12、于较大血肿清除后，或未找到出血点者，可在缝合后给予血肿腔外或血肿腔内纱布填塞或球囊压迫阴道止血,2448h后取出21-22o对于阴道侧穹隆巨大血肿，可选择在阴道侧穹隆处作2cm的切口，用负压吸引器辅以卵圆钳将凝血块完全取出后，采用止血纱布或明胶海绵包裹纱布，加用抗生素注射液浸润，按一定顺序塞入血肿腔内压紧，纱布尾端置于阴道口外，然后再以同样纱布自阴道穹隆填至阴道口外，术后48h取出230对于保守治疗无效、造成难治性产后出血的生殖道血肿，盆腔动脉栓塞术(pelvicarterialembolization,PAE)是首选的治疗方法240对于此类产后出血患者，血肿初期通常已经历促宫缩、按摩子宫、填
13、塞、缝扎等时长不等的保守治疗,因效果不佳而做出PAE决策,此时PAE的一次性成功与否至关重要，其成功取决于多学科团队的综合管理：(1)有经验的放射科医师进行介入操作，根据病情及造影诊断选择靶血管和栓塞剂。(2)维持循环稳定，及时液体复苏，保证重要脏器的血供，特别注意新鲜血液补充。（3）监测凝血功能，及时纠正弥散性血管内凝血（DICX根据栓塞的靶血管，可分为骼内动脉（脏支）栓塞和子宫动脉栓塞，理论上讲，超选择栓塞血管可减少并发症，但当时间紧迫来不及超选择子宫动脉、子宫动脉开口狭窄或角度异常无法超选择插管时,可选择髓内动脉（脏支）栓塞，但应尽量靠近子宫动脉开口处,避开脑内动脉壁支及膀胱、直肠动脉等
14、正常血管24oKoganemaru等24回顾性分析7例因阴道严重撕裂伤致难治性产后出血并行超选择经导管动脉栓塞术的病例，发现子宫动脉降支并非出血血管，推测由于妊娠晚期阴道上部比阴道中下部更宽，阴道撕裂很可能发生在阴道中部和（或）下部，故提出应直接从骼内动脉前干通过阴道动脉进行导管插入术。4.3 阔韧带和（或）腹膜后血肿对于造成隐匿性产后出血的巨大血肿或特殊部位如腹膜后血肿，常需要多学科团队包括产科、麻醉科、放射介入科、妇科、泌尿外科、月砺科医师协作序贯管理，包括术前评估、手术和麻醉方式选择、术后护理。腹膜后血肿可选择保守治疗或盆腔动脉栓塞。传统观点认为腹膜后间隙限制了血肿蔓延，且降低了血肿感染
15、风险，但实际上也见到因血肿伴感染继发感染性休克者。目前，尚无大型和随机对照试验比较保守治疗与外科手术对腹膜后血肿的治疗效果。一般认为，对于血流动力学稳定且无活动性出血的患者,首选保守治疗4,25-27o如果采取手术治疗，手术应在备血、输液、止痛条件下进行操作。对阔韧带和（或）后腹膜血肿，传统的寻找出血点、缝合血肿腔隙操作困难，即使有出血点在组织夹层，也因组织水肿增加开腹血管结扎的技术难度。对于保守治疗无效者,介入性盆腔动脉栓塞术具有良好效果27-280汤萍萍等28报道1例阴道分娩后卵巢动脉瘤自发破裂的病例，动脉造影显示一侧卵巢动脉瘤破裂并成功地使用微型线圈栓塞卵巢动脉。虽然DICx血流动力学不
16、稳定等因素并非PAE的绝对禁忌证，但强调必须在止血的同时加强抗休克和纠正DICo对于PAE后血流动力学不稳定、DIC难以纠正或失血性休克的患者，不应盲目保守治疗，而应立刻进行剖腹探查6z160手术方式包括子宫切除、子宫动脉结扎、骼内动脉结扎等。结扎同侧骼内动脉可使同侧远端动脉压降低和血供减少，使远端动脉系统动力学改变接近静脉系统，利于凝血块形成，避免与寻找分散出血源有关的操作延迟。05、预防产前充分评估头盆情况。产时应严格按指征处理产程，对于妊娠期高血压疾病、妊娠合并肝病、血小板减少等存在血肿高危因素者，避免产程过长或过短；严格把握阴道助产手术时机、指征、操作规范和缝合技术。产后在缝合前查清有无切口延裂,越过顶端0.5cm开始缝合避免血管回缩；遇到困难缝合时应充分暴露术野，助手用手指肛门内指示下缝合，伤口不可留死腔。06、结语造
