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1、2022银屑病关节炎诊疗规范（全文）摘要银屑病关节炎是一种以累及脊柱和/或外周关节为主的银屑病相关的慢性进展性炎性关节炎。其临床表现复杂，具有显著的异质性，近50%的患者可在诊断2年内出现关节的侵蚀破坏，是一种致残性疾病。目前，我国对该病的认识不足，规范化诊治的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外治疗指南和诊治经验的基础上，结合我国现状制定了本规范,旨在规范银屑病关节炎的诊断与治疗，减少误诊和漏诊，改善患者的预后。银屑病关节炎（Psoriaticarthntis,PsA）是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美国风湿病学会将PsA定义为独立的风湿性疾病，分属于脊柱关节
2、炎。PSA在我国的患病率为0.01%-0.1%,7%42%的银屑病可发生PsA,且随着银屑病病程的延长其患病率逐渐升高。PsA以关节及其周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和活动受限为主要临床表现，部分患者可伴有微髓关节炎和/或脊柱炎、附着点炎及指（趾）炎等症状。PsA患者的皮肤损害（以下简称皮损）与关节炎的严重程度不一定平行，约75%的患者银屑病皮损出现于关节炎之前，约15%的患者可同时（1年内）出现皮损和关节炎，13%20%的患者关节炎可先于皮损发生。PsA属于慢性疾病，病程迁延且容易复发，最终可出现关节畸形导致残疾，部分患者病程中可合并虹膜睫状体炎、肠炎等器官损害，亦可与心血管疾病、动脉硬化、肥胖
3、、高血压、高血脂及胰岛素抵抗等疾病伴发，严重影响患者的生活质量。PsA的临床表现复杂，个体差异较大，与其他风湿性疾病比，PsA在我国的规范诊治有待普及，目标治疗的理念亦需进一步推广。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治指南和推荐建议的基础上，制定了本规范，旨在减少误诊和漏诊，改善患者预后，提高患者的生活质量。一、临床表现HZ3,4,5PsA的临床表现包括肌肉骨骼、非肌肉骨骼及伴发疾病的表现等，其中肌肉骨骼受累可出现包括关节炎、脊柱炎、肌腱附着点炎和指（趾）炎。而非肌肉骨骼表现代替了此前的关节外表现，包括皮疹、炎症性肠病（IBD）及眼部受累等。（一）肌肉骨骼表现1 .关节炎：PsA的关节炎可分
4、为5种临床类型，包括远端指（趾）间关节炎型、单关节炎或非对称性寡关节炎型、对称性多关节炎型、破坏性（损毁性）关节炎型及脊柱关节炎型。在疾病的进程中各型关节炎间可相互转化，亦可合并出现。（1）远端指间（distalinterphalangeal,DIP）关节炎型:可以是PsA的早期表现，占关节炎的5%10%,病变主要累及DIPf常伴指（趾）炎和银屑病指甲病变，是典型的PsAo（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型：约占70%,以手、足的远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髓、腕关节亦可受累，受累关节数4个，分布多不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（
5、趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1312可演变为多关节炎型。（3）对称性多关节炎型：约占15%,病变以近端指（趾）间关节为主，可累及DIP关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等，关节受累数超过4个。（4）破坏性（损毁性）关节炎型：约占5%,是PsA的严重类型，好发年龄为2030岁，累及指（趾）间关节、掌指关节及跖骨，可有骨溶解和增生改变，出现指节的望远镜征”或笔帽征，关节可出现强直和畸形，常伴有发热和舐髓关节炎，皮肤病变严重。（5）脊柱关节炎型：亦称为中轴病变，其发生率约为40%男性患者为女性患者的35倍。主要临床特征与强直性脊柱炎相似，以脊柱和觎器关节病变为主，但PsA的病变多为非对称性，
6、靓髓关节炎与新骨形成相对少见，可有椎旁骨化和形态各异的骨桥。患者可伴有严重的甲剥离和IBD。2 .关节周围炎（1）附着点炎：即肌腱和韧带在骨骼附着点的炎症。附着点炎是多数脊柱关节炎的基础病变亦是PSA外周关节炎的主要病理损害。约38%的PsA患者以附着点炎为首发症状。最常见的受累部位是跟腱和足底筋膜的附着点，亦包括股四头肌腱和骸韧带附着点、骼崎、肩袖和肱骨外上牌的附着点。患者可出现附着点疼痛，常伴有压痛，有时可见肿胀。附着点病变亦可无症状，而超声检查可以发现。（2）指（趾）炎：是PSA最显著的临床特征之一，约50%的PsA患者发生指（趾）炎。临床表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，亦称为腊肠
7、指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：少数PsA患者可出现手部屈肌腱、尺侧腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。（二）非肌肉骨骼表现1 .皮肤表现：根据银屑病皮肤受累的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种皮损类型。银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，需特别注意隐匿部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，通常呈对称性，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断价值。2 .指（趾）甲改变：PsA患者指（趾）甲病变的发生率为80%90%,主要表现为甲凹陷
8、、甲剥离、甲床过度角化和裂片形出血。指（趾）甲受累的严重程度可能与皮损和关节病变的范围及严重程度有关，且报道显示在有DIP关节炎的患者中更常见。3 .其他表现：虹膜炎或葡萄膜炎在PsA中的发生率为7%18%,多为双侧对称出现，且常见于脊柱受累的患者。亦可伴发IBD,有时仅通过肠镜发现，IBD与PsA的相关性尚需进一步证实。此外，PsA可能伴发肢体远端水肿或淋巴水肿；淀粉样变较为罕见。4 .全身症状：少数患者有发热、体重减轻和贫血等。（三）PsA的合并症越来越多的证据支持，PsA是一种多系统慢性炎症性疾病，可合并多种疾病，常见的包括心血管疾病（CVD）、糖尿病、肥胖、代谢综合征、骨质疏松症、非酒
9、精性脂肪肝（NAFLD）和抑郁症等,部分患者可能合并血液系统恶性疾病。二.辅助检查1 .实验室检直：目前PSA尚无特异性的实验室检测指标。急性活动期可出现红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）的显著升高。部分患者血清类风湿因子（RF）阳性，少数PsA患者血清抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳性，两者最常见于破坏性和/或多关节炎型PsA,但偶尔在无关节炎的严重银屑病患者中亦可检测到。中轴型、多关节型或少关节型伴中轴关节受累的PsA患者，人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性率分别为56%、24%及31%,HLA-B27与附着点炎、指(趾)炎和对称性舐骼关节炎的发生相关。2 .影像学检直:(
10、I)X线平片检查：主要表现为关节骨侵蚀、关节间隙狭窄、骨质增生、骨溶解、关节强直和末端新骨形成。侵蚀性改变类似于类风湿关节炎(RA),但随着疾病的进展，新骨形成和骨溶解同时发生，严重时可导致笔帽样畸形等。由加拿大、英国、意大利、美国、比利时、新西兰等国家的风湿病学家组成的PsA研究小组制定的PsA分类标准(classificationcriteriaforpsoriaticarthritis,CASPAR)的相关研究中，关节旁新骨形成是PSA与其他炎性关节炎鉴别的唯一影像学特征。X线平片检查是评估骨质增生及骨破坏的标准手段，简便易行、费用较低，但其在软组织病变检测方面敏感性欠佳，只显示晚期改变
11、，不利于早期诊断。(2)CT:与X线片比，CT能更好地评价PsA关节骨的异常。对肢端小关节CT能更好显示骨质的细微结构，亦可显示部分软组织结构的异常。对脊柱、靓器关节及胸锁关节CT的价值优于X线平片，可显示关节间隙及关节面的轻微异常。PsA的CT表现主要包括关节间隙变窄、消失乃至融合；关节面下骨质毛糙、破坏；关节周围骨质增生硬化或骨质疏松；关节畸形、半脱位或脱位。（3）磁共振成像（MRl）检直：对软组织分辨率较高，亦用于检测早期病变，也能更好地评估疾病的活动度。其中，Tl加权像（TiWI）有助于观察骨髓信号的改变，T2加权像（T2WI）可显示关节积液的情况，脂肪抑制序列可较敏感地显示骨髓、软组
12、织水肿及腱鞘炎等。增强MRI可显示血管翳的增生情况、提示滑膜炎的程度。早期MRl可显示附着点炎、骨髓水肿、关节滑膜炎，晚期可显示骨质破坏、关节半脱位及骨强直表现。MRl能发现关节的早期病变，且无辐射，并可评估疾病的活动性及关节的结构破坏程度，包括骨髓炎、滑囊炎、附着点炎及关节腔积液等。此外还可观察关节的骨侵蚀、脂肪沉积、关节面硬化、关节僵硬和新骨形成。（4）肌骨超声（MSUS）检查：与MRl类似，超声可早期发现软组织炎症及早期骨质异常改变，能提供可视化、动态与多维的图像，可以观察滑膜炎及关节积液的动态变化。此外亦可探查关节外软组织病变。能量多普勒超声可显示受累局部血流增多、腱鞘炎、骨侵蚀或附着
13、点骨赘形成等。MSUS检查费用较低,操作简单，容易接受。MSUS主要表现包括：关节病变：多无特异性，包括滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀、关节腔积液及骨赘形成等。关节周围软组织病变：表现为相互垂直的两个平面可见肌腱或韧带在骨附着处出现异常低回声和/或增厚的肌腱或韧带，有时可见多普勒信号和/或附着处骨质变化：如附着点骨赘、骨侵蚀及骨表面不规则；晚期肌腱端骨附着处可出现骨赘形成，呈非对称性。指（趾）甲病变：采用B型超声和能量多普勒超声对甲板（上、下两层）、甲床、甲基质等进行评估。疾病早期可检测到受累指甲下层强回声轻度缺失。疾病晚期常见到甲板两侧增厚、融合（伴中间低回声区缺失）、甲床（甲腹侧与远端指骨边缘的
14、距离）常增厚（2.5mm）o正常情况下甲床偶可见到少量血流信号，而PSA指甲受累时能量多普勒超声血流信号明显增强。皮肤病变：银屑病皮疹的超声有多种表现，包括表皮和真皮层增厚；灰阶超声最常见皮损下低回声环声像表现；能量多普勒超声可见真皮层血流信号增多。三.分类诊断由于PsA临床表现的显著异质性，其分类诊断面临巨大挑战。简而言之，PsA可看作是在银屑病基础上发生的RF阴性关节炎，关节炎主要累及外周关节和脊柱，亦可仅累及附着点部位。约15%的患者银屑病出现于关节炎症状之后，部分患者可出现RF低滴度阳性。除了Moll和Wright提出的PsA分类标准（表1）外，目前广泛应用的是2006年由包括加拿大、
15、英国、意大利、美国、比利时、新西兰等国家风湿病学家组成的银屑病关节炎研究小组制定的CASPAR（表2）,经过临床验证其在PsA特别是早期PsA中具有很高的敏感性和特异性。表11973年MoIl和Wright提出的银屑病关节炎分类标准【备5条目分类标准1效有1处关节炎井挎镇孙月Wz2雕JB腐女肤坛害到或1个指（趾）甲上有20个&E计锋凹Ia的，J曲或甲StJS3血涕飒甜因子-IgM型用性（JWS180）表22006年CASPARI6条目分类标;8评分（分）1戈里有果腐行.外往有里声痈史S袁史况发娘H再：就诊为田风温科理JfS或皮肤科西2阖新且有根眉弼性皮朕或头皮病交2归往巨氓耳历史：刍事者本人.西而（包括家庭段幻、皮肤科医UM纲群医而等其他可信任医疗B心：尊阳证实1家费史：其一级或二或亲耳牛百里豆腐痫12典型的余马网S甲也登SFSf.酢在凹陷.过度角化等表无13版鼎因1IWe皎法外用具M法险史.最好联免生吸的试貌或比i法更融昱因子14坑发指（趾）炎或既往盲猫（Slt）娜史表现为全猫（趾）肿胀15影事学关三局图航毋形成.手足XSE片可见关节周围异率传化（非号赘形成）1注：CASPAR为生墟学大.英国.急大利.*SJW.新西兰等国家的风湿分学家Jg成的提眉病关节炎不充，J调*?君潞属病关方灼类标港：息分23分者可分类诊新俄翔!关亍火目前或既往有银
