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1、附件12023年湖南省新材料中试平台（基地）认定申请报告中试平台名称:（盖章）申报单位:联系人及电话:通讯地址:填报日期:一、湖南省新材料中试平台（基地）认定申请表二、湖南省新材料中试平台（基地）认定申请情况说明三、需要提供的相关附件一、湖南省新材料中试平台（基地）认定申请表一、新材料中试平台基本情况新材料中试平台名称申报类型建设时间基础条件新材料中试平台场地面积自有面积（平方米）租用面积（平方米）中试设备数（台/套）中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）大型科学仪器设备总数（台）已有中试生产线生产线1：生产线2：生产线3：人才队伍总人数（人）硕士及以上学历占比（
2、）管理人员数（人）获得专业认证人数（人）专职从事中试研究工作的专业技术人员数（人）中级以上技术职称的技术人员占比（%）二、新材料中试平台依托单位基本情况依托单位名称（全称）依托单位类型口企业口高等院校科研机构口园区其他注册资金（万元）成立时间是否联合申报否是（联合申报单位名称）新材料中试平台负责人姓名性别出生年月职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机Email传真近三年是否有环保处罚记录口无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任事故口无有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或税务违法行为口无有（何时由何机关作出何种处罚决
3、定）是否有技术成果转化的相关经验口无有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验口无有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称三、开展中试服务情况建设的开放式实验平台平台1：平台2：平台3：参与建设的开放式实验平台平台1：平台2：平台3：中试服务内容口创新成果熟化服务：项目1：项目2：项目3：口创新成果二次开发服务：项目1：项目2：项目3：口创新成果工程化服务：项目1：项目2：项目3：创新成果工艺化服务：项目1：项目2：项目3：其他：项目1：项目2：项目3：（请：请填写典型的中试项目名称、实施时间、中试投入及取得成果）有无研发或技术合作单
4、位口无有（合作单位名称）依托单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年月日推荐单位初审意见（公章）年月日备注二、湖南省新材料中试平台（基地）认定申请说明（一）依托单位的基本情况（如有联合组建单位，一并提供联合组建单位基本情况）。（二）平台建设时间地点、目标定位、业务领域、主要功能、服务内容、服务对象、运营状况等。（三）平台负责人、管理人员及技术队伍情况。（四）平台设备、场地及配套设施情况。（五）平台运行机制、管理体制和制度建设情况。（六）平台安全、环保及风险防范措施分析。（七）平台对外服务可行性分析（包括与科研平台的产学研合作情况）。（八）平台运行经济效益及社会效益分析。（九）近三年技术成果转化取得成效。包括但不限于承担项目、科技成果和技术突破、经济效益、成果转化案例和成功经验、在区域或行业中地位与作用等。（十）新材料中试平台（基地）发展规划。（十一）其它需要说明的问题。三、需要提供的相关附件（列出清单，附证明材料）包括但不限于申报依托单位营业执照或统一社会信用代码证书、研发费用明细、省级以上创新平台认定文件、省级以上科技成果转化或推广项目立项文件、实验设备清单、技术团队人员基本信息情况表、产学研合作协议、专利等自主知识产权证明材料。
