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1、XXXX医院院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作,落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。一、建立健全院科两级质量管理体系(一)医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。2、职责：(1)主任委员作为医院质量与安全管理的第一责任人，负责根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理目标与计划，制定年度医院质量与安全管理方案，履行医院质量与安全持续改进的领导与决策职能。(2)督导和协调医院各相关委员会的质量与安全管理工作。督促各管理委员
2、会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。(3)每半年召开一次会议，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。(4)根据需要调整和修订医院质量与安全管理评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。(5)确定医院质量改进及监控的重点，督导各职能部门定期对重点部门、关键环节进行检查、评价、反馈和整改。医院质量与安全管理委员会下设质量控制科，负责委员会日常工作。(二)科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及诊疗组长等。2、职责：(1)科室质量与安全管理小组是
3、医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。(2)科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。(3)科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循PDCA循环原理。(4)负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。定期进行工作总结。(5)按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量
4、进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。(6)定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、抗菌药物临床应用指导原则、“三基三严”、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。(7)每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。二、诊疗质量监督管理的方式(一)科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。(二)院级监控：1、每月监控：每月一次，由医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染
5、病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每季度进行一次，由院长、质量控制科对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见;并对科级监控情况进行评价。3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、
6、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊转院制度、手术分级制度、医疗过失行为和医疗事故责任追究制度、临床用血申请及审核管理制度、信息安全管理制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查临床路径和单病种质量控制方案与考核制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险
7、，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处理预案等。7、加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过内网反馈给科室，要求各科室及时改进。（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布。（四）年度质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
