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1、IV级宫腔镜手术主要内容子宫腔是一个潜在的腔隙，正常情况下，前后壁紧贴，呈不规则的倒置三角形。子宫肌壁各个部位的厚度不同，双侧子宫角及子宫峡部大约为0.6-0.7cm,是子宫最薄弱的部位。子宫血运丰富，子宫动脉自子宫峡部进入子宫体，分成一级动脉一弓状动脉、二级动脉一放射状动脉、三级动脉一螺旋动脉，血管密集，逐渐变细。子宫内膜受卵巢激素影响，呈周期性生长、剥脱，在月经的不同时期，子宫内膜形态不同。了解子宫的解剖及子宫内膜的生理变化，对于实施宫腔镜手术至关重要。2012年，中国中华医学会妇产科分会妇科内镜学组制定了妇科宫腔镜诊治规范，刊登在2012年第7期中华妇产科杂志上。在规范中，根据手术难度对
2、宫腔镜手术进行分级（共四级），下面重点讲解妇科IV级宫腔镜手术。妇科IV级宫腔镜手术包括：1、重度宫腔粘连分离术；2、型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术；3、直径5cm的I型粘膜下肌瘤切除术;4、多发性粘膜下肌瘤切除术；5、先天性生殖道畸形矫治术；6、特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术；7、宫内节育器断裂、嵌顿、迷失、或复杂宫内异物取出或切除术；8、子宫内膜切除术；9、剖宫产切口憩室修复术。其中最常见的为重度宫腔粘连分离术。近年来宫腔粘连的发病率居高不下且有逐渐增加趋势,与无痛人流、可视人流在临床上普遍应用，使宫腔内手术操作机会增加有很大关系，并且已经成为继发不孕最主要的因素
3、。宫腔粘连的诊断，影像学只是参考，宫腔镜诊断才是金标准。宫腔粘连的诊断标准，主要依据1988年美国生育协会（TheAmericanfertilityassociation）IUA评分标准：1、宫腔粘连范围：12/3为4分；2、粘连类型：薄膜样粘连为1分，薄膜与致密粘连之间为2分，致密粘连为4分；3、月经情况：经量正常为0分，经量减少为2分，闭经为4分。I度（轻度）评分：1-4分；度（中度）评分：5-8分；III度（重度）评分：9-12分。宫腔粘连主要是宫腔形态学遭到破坏，手术的主要目的是恢复子宫腔正常形态及妊娠的功能。在重度宫腔粘连术中，可见宫腔呈锥状、筒状改变，或者混合型粘连造成无法描述的宫
4、腔形态，根据宫腔内情况进行评分，决定操作方式。当然，术中仅仅恢复宫腔正常形态是不够的，还要注意保护残存的内膜。因此宫腔粘连分离术中对子宫内膜的保护非常重要，尤其对于二次手术的患者。近几年，我们在手术当中先分离残存的子宫内膜，使其形成内膜瓣而保留，再切除粘连瘢痕组织。术后内膜瓣逐渐修复瘢痕部位，就能完美的达到我们的手术目的。为了保证手术的安全性，提倡腹腔镜监护，一旦发生子宫穿孔等并发症,可以及时修补，同时可以评价输卵管的通畅度,治疗腹腔内病变。直径5cm的I型粘膜下肌瘤切除术中，因肌瘤较大，要注意很好的膨宫，使视野清晰，便于操作。有生育要求的患者，不应切除肌瘤包膜，以免形成瘢痕影响妊娠；而对于围
5、绝经期及无生育要求患者，应该切除包膜，以减少术后月经量。型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤大部分位于肌壁间，表面被覆部分子宫肌层。未生育患者不要强行切割，应该先用针状电极开窗，避免过多的损伤子宫内膜，然后利用宫腔镜的优势进行水分离，以手的力量带动电极轻轻推动瘤体，待瘤体松动后用环状电极切割瘤体，直至完整切除。多发的粘膜下肌瘤的宫腔镜手术，分别按照各个类型肌瘤的处理原则处理。无生育要求的单发II型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤，可以用环形电极直接开窗，但对于多发性肌瘤，如此操作子宫内膜损伤较大，造成术后经量减少。术中瘤腔出血不建议用电切环逐一电凝止血，这样会浪费手术时间，增加灌流液的吸收，容易发生TURP综合
6、征。应该尽快结束手术，放置球囊压迫止血。另外，除了手术技巧粘膜下子宫肌瘤IV级手术前的预处理,如GnRH-a处理等也非常重要。宫腔镜下先天性生殖道畸形矫治术中，80-90%为子宫中隔切除术。根据中隔中止的部位不同，中隔子宫分成完全性中隔子宫及不完全性中隔子宫。腹腔镜下中隔子宫主要表现为子宫横径大于前后径，但如合并子宫腺肌病，特征就不明显。宫腔镜下子宫中隔切除术，提倡在腹腔镜监护下进行。不全中隔宫腔镜下的主要表现是鼻孔征，手术原则为沿中线分离中隔，分离过程避免损伤子宫前后壁的内膜组织，以免引起出血、影响妊娠或妊娠后引起子宫破裂。残留隔检测指标包括三个方面：L将宫腔镜置于宫腔中央可以同时看到双侧输
7、卵管开口；2、透光试验：宫底的光线与子宫肌壁光线均匀一致；3、通过B超判断。如果三项检查均符合标准，手术后宫腔基本恢复正常形态，说明手术成功。术中要注意有无出血，如果损伤子宫肌壁及血管,出血较多。中隔子宫当中,完全性中隔子宫占1/4,中隔终止在子宫内口的下方甚至子宫外口，外观如双宫颈，有1/3患者合并阴道纵隔。特殊部位妊娠如宫颈妊娠、宫角妊娠,在处理当中要特别谨慎,应同时有腹腔镜及B超监护。在B超引导下吸宫，宫腔镜直视下切除残存的胚物组织。因为是在双重监护下完成，如无特殊情况，术后可以不再做一些后续的处理。宫腔镜下子宫内膜切除术（TCRE）是一种破坏性手术，现在逐步被第二代子宫内膜去除术代替，临床已很少应用。总体来说，宫腔镜手术是一种保留器官、保留功能的整复性手术，手术前要与病人充分沟通，规范操作，提高手术技能，以保证手术的成功。
