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1、XX医院2023年院内感染控制工作计划在2022年工作的基础上，根据二甲医院评审细则的各 项任务指标和上级主管部门的要求，依据医院感染管理办 法、医疗机构消毒技术规范等相关法律法规，制定如下 工作计划：一、加强组织管理继续建立健全医院感染管理组织机构，发挥其职能作 用，实行三级管理。二、完善医院感染监测1、医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性 监测方法进行，降低医院感染发生率和漏报率。每年做现患 率调查一次。2、环境卫生学监测每季度进行重点科室空气、物体表面和医务人员手的监 测：科室感染监控小组定期进行监测。院感办定期对全院各 科室抽样监测。3、消毒剂、消毒灭菌效果的监测：定期对使用中
2、消毒剂、灭菌剂进行监测，使用中的浓度 监测由科室完成，做好记录，院感办进行抽查督导。4、消毒灭菌效果的监测:主要是脉动预真空高压锅等，按照规定由供应室及使用 科室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测。并对灭菌 后的无菌物品每月进行生物监测一次，做好记录。院感办定 期监测检查。5、ICU病房开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、 导尿相关尿路感染监测。降低相关感染率。ICU病房按时填 写监测表格，严格执行各项标准操作规程、感控人员监督指 导；院感办监督执行，并汇总分析，定期反馈，及时发现问 题，提出改进措施，防止医院感染暴发。6、加强重点科室医院感染管理：手术室、供应室、内 镜室、ICU、产
3、房、口腔科、检验科，每季进行环境卫生学 等监测，院感办每季按照医院感染质量检查考核标准检查监 督，杜绝医院感染暴发事件。7、开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本， 检验科发现多重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案, 立即电话报告院感办、临床科室，专职人员现场检查指导， 提出干预措施，并检查监督执行情况。8、每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医 院感染控制方面存在的问题，进行分析，提出改进措施。9、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法 正确率295%。10、继续与多部门、科室协作管理，对全院各科室有关 预防和控制医院感染的规章制度落实情况进行检查和指导， 对消毒与隔离工
4、作存在的问题与缺陷进行分析、总结和改 进。三、严格执行各项规章制度1、消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、 消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂 科按照相关制度把好入口关，做好产品索证工作，使用科室 严格按照标准执行；院感办参与消毒产品的证件审核、使用 和用后处理的监督指导。2、参与抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂 科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室 抗菌药物应用的情况。3、医院感染知识培训加强医院感染管理知识的全员教育培训，不断提高全院 职工预防、控制医院感染的技能和自我防范意识。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作医疗废物管理等工作提供指导。
