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1、产后出血与孕产妇死亡主要内容产后出血仍然是全球孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致1,而这一比例在发展中国家远远高于发达国家。产后出血所致的孕产妇死亡99%都发生在发展中国家。绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡都发生在产后2448h2,但事实上，全球产后出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以避免的，即便在美国这样的发达国家亦是如此1,3-4。降低产后出血相关的孕产妇死亡需要早期识别高危因素、快速准确地诊断和及时有效地治疗和抢救。1产后出血与孕产妇死亡现状产后出血通常指的是经阴道分娩后24h内出血量超过500mL,或剖宫产后24h内出血量超过IoOOmL但事实上，由
2、于产后出血量常常被低估，产后出血实际的发生率往往要高于文献报道。Calvert等5报道的Meta分析总结了近年文献报道的产后出血发生率，其发现若仅仅纳入采用了客观的测量方法的研究，则产后出血量超过500mL的发生率为10%28%,明显高于采用估计出血方法所报道的发生率。国内的研究发现，即便是没有产后出血高危因素的经阴道分娩的孕产妇，其产后24h出血量超过500mL的发生率都超过了15%6o全球超过22%的孕产妇死亡与产后出血直接相关1,是孕产妇死亡的最主要原因，但产后出血导致的孕产妇死亡存在巨大的地域差异。在非洲，孕产妇死亡的34%是由产后出血所致,在亚洲这一比例为31%,拉丁美洲孕产妇死亡中
3、的21%与产后出血相关，而在发达国家仅有13%的孕产妇死亡是因为产后出血2。全世界因为产后出血导致的孕产妇死亡病例中，99%都发生在落后地区及相对落后地区，仅有约1%发生在发达国家2。造成这种差异显而易见的原因是医疗条件及孕产妇保健水平的差异，如果孕产妇产后出血得不到及时的救治，那么将很容易发生孕产妇死亡。自从21世纪初联合国千年发展目标提出以来，我国已采取一系列措施来提高妇幼保健水平以降低孕产妇死亡率，并取得了很好的成果。截止2011年，我国的孕产妇死亡率已经从20世纪90年代的88/10万降低至26.5/10万7,而2012年继续降至24.5/10万8,有望在2015年如期实现甚至提前实现
4、将孕产妇死亡率降低75%的千年发展目标。而且，我国目前已基本消除城市和农村孕产妇死亡率差异，全国妇幼卫生监测数据显示2012年城市和农村孕产妇死亡率分别为22.2/10万和25.6/10万8。但值得注意的是，产科出血一直以来都是我国孕产妇死亡的最主要原因，其死因构成比仍高达25.6%8,而产科出血所致孕产妇死亡中绝大多数是因为产后出血，产前出血仅占一小部分。虽然我国的孕产妇死亡率已接近发达国家的平均水平，但单就产后出血所占孕产妇死因构成比这一数据看来，我国和发达国家尚存在一定的差距，同时也说明如果若能降低产后出血所导致的孕产妇死亡，那么我国孕产妇死亡率还有进一步下降的空间。事实上，大部分（约3
5、/4）的孕产妇死亡是可以避免或创造条件可以避免的，在发展中国家如此，在发达国家仍是如此1,3-4。我国孕产妇死亡评审结果显示，我国超过86%的孕产妇死亡是可避免的，造成孕产妇死亡的原因包括3个延误就诊延误、处理延误、交通延误，而这其中又有一半以上(52.5%)是因为医疗处理延误所致9。如果单就我国产科出血导致的孕产妇死亡而言，其中仍有50%以上是可以避免的102产后出血所致孕产妇死亡的原因产后出血的4大原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道裂伤和凝血功能障碍，其中又以子宫收缩乏力最为常见，占70%以上。产后出血量可分为4个等级分别为900mL(占总血容量的15%)、12001500mL(20%2
6、5%)、18002100mL(30%35%)和2400mL(40%)11o通常情况下，产后出血量在第一等级(900mL)以内基本不会引起孕产妇生命体征的改变，但随着出血量的增加，患者将随之出现脉搏和呼吸加快、血压下降、尿量减少、四肢变冷等临床症状，若血容量未得到及时的纠正而继发低血容量性休克，则可能很快进展为多器官功能衰竭，最终导致孕产妇死亡。引起产后出血的四大原因都是可治疗的，那么理论上产后出血导致的孕产妇死亡绝大多数都是可以避免的，产后出血造成孕产妇死亡的主要原因同样在于前述的就诊延误、处理延误、交通延误”这三个延误。全国孕产妇死亡评审结果显示，医疗处理延误是导致孕产妇死亡的最重要原因，占
7、52.5%,其次是就诊延误(46.6%),交通延误仅占0.9%9,有时两种或3种延误同时存在。而影响可避免孕产妇死亡的主要问题包括个人家庭知识技能的缺乏(37.3%)、医疗保健机构的知识技能水平(29.5%)、个人家庭的态度(12.9%)和医疗保健机构的管理问题(4.5%)等,而其中医疗保健机构的知识技能问题主要存在于乡镇卫生院和县级医疗保健机构9。对于产后出血导致的孕产妇死亡而言，3个延误都会导致诊断和处理不及时，错过抢救的最佳时间，从而直接导致孕产妇死亡。这其中，医疗机构保健人员的知识技能显得尤为重要，例如能否识别产后出血的高危因素、能否准确估计和测量产后出血量、能否合理运用预防和治疗产后
8、出血的技术方法等，在抢救条件不成熟的乡镇卫生院或县级医院，能否把握好转诊的时机也显得尤为重要。3降低产后出血相关孕产妇死亡的措施针对产后出血所致孕产妇死亡的原因，不难提出降低产后出血相关孕产妇死亡的措施，笔者曾就产后出血的急救提出过几个提前一步的处理策略来降低孕产妇的死亡率，即评估提前一步、诊断和治疗提前一步以及转诊提前一步12,其核心内容是将产后出血尽可能地限制在可治疗范围之内，避免错过抢救时机。但是，要做到上述几个提前一步绝非易事，因为其不仅要求产科医务人员能够充分识别产后出血相关的高危因素13,能够准确地判断产后出血原因及评估出血量，具备良好的团队合作意识和过硬的抢救技能，同时还对医疗机
9、构的管理水平有较高的要求，设立孕产妇急救的绿色通道。这些都需要接受足够的规范化培训，并在临床实际工作中不断的总结和积累。降低产后出血导致的孕产妇死亡重在预防,我国也制定了产后出血预防和治疗的临床指南供各级医院参考和使用13。最近，WHO关于孕产妇和新生儿健康的全球调查（WHoMCS）研究发现，预防和治疗性宫缩剂使用的高覆盖率并不能降低全球产后出血导致的孕产妇死亡率，WHO同时提出要降低孕产妇死亡率，必须全面提高围产期保健水平以及对危重孕产妇的急救水平，仅有常规的预防和治疗手段还远远不够14。虽然我国产后出血诊治的临床指南中较为全面地提出了产后出血的处理流程和具体措施，但是还可以进一步改善或更新
10、，比如可以将产后大出血的抢救更具体化（包括大量输血、生命支持等）。另外，从指南的严格制定和更新到规范化的推广应用也是需要反复论证和大量的基层培训，这也是降低孕产妇死亡率极为重要的措施。我国剖宫产率超过50%15-16,流产率亦较高。近年来流产率和剖宫产率的居高不下已导致胎盘因素相关的产后出血越来越突出。虽然计划生育政策客观减少了二次剖宫产的发生，但是我国即将普及的单独二胎政策（即夫妻双方一人为独生子且第一胎非多胞胎，即可生育第二个小孩）很可能使得胎盘因素导致的产后出血更加突出，势必使我国的围产保健面临严峻的挑战。相比子宫收缩乏力引起的产后出血，胎盘因素导致的产后出血处理更加复杂和个体化。虽然胎
11、盘因素相关产后出血的各种治疗方法（各种缝合止血技术、盆腔血管结扎、动脉栓塞术等）目前在我国不少大型医疗机构已较为广泛应用，但仍然有待进一步的推广使用，从而提高我国救治产后出血的整体水平。同时，还应开创新技术或向发达国家学习借鉴先进技术，以进一步提高治疗水平和增加治疗选择，例如国内不少医疗机构已逐渐在使用动脉球囊阻断术来减少胎盘植入孕产妇产后大出血的发生，这是值得鼓励的，当然，新技术应用的同时也在不断积累其应用效果的证据。产科医生应不断学习积累，为孕产妇制定最为合理的治疗策略。总而言之，目前全球及我国孕产妇死亡的最主要原因仍是产后出血，但其中绝大多数都可以避免。降低产后出血相关孕产妇死亡没有捷径可走，不但需要保证或进一步提高住院分娩率，而且还需要加大围产保健力度和提高产科救治水平,这些都需要得到政府和社会相关部门的大力支持。除此之外，对预防和救治产后出血进行知识普及也显得尤为重要，应加深孕产妇个人和家庭对围产保健重要性的认识，加深对降低流产率和剖宫产率重要性的认识，全面提高个人和家庭产后出血相关的知识技能。如果同时做到以上几点，相信我国围产保健水平将大大提升，我国孕产妇死亡率将进一步下降，并步入世界先进行列。
