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黑龙江省农村留守妇女信息首次采集表（试用）填表单位：市县（区）填表时间：年月日编号：身份证号一寸彩色照片姓名民族年龄周岁户籍地址黑龙江省市县（区、市）乡镇（社区）村现居地址黑龙江省市县（区、市）乡镇（社区）村户籍登记情况己登记无登记健康状况口健康口残疾患病疑似残疾类型口视力口听力口语言肢体口智力口精神认定残疾类型口视力口听力口语言肢体口智力口精神认定残疾等级口壹级口贰级口卷级口肆级口多重大病病种口先天性心脏病口脑血管病口白血病口地中海贫血口美节病（髓、膝）口肾炎口肾病综合症口类风湿性关节炎口慢性阻塞性肺气肿其他年支出超过大病保险给付线的疾病其他文化程度口文盲口小学初中高中（中职）口大专以上婚姻登记情况口依法登记领证未登记领证结婚时间年月子女人数共人。其中：男孩人，女孩人。公婆情况口双方健在口一方健在1双方去世丈夫外出务工年限自年月至年月丈夫最近一次回家探望时间自年月至年月家庭经济来源有哪些口打工收入口种植养殖口政府救济亲朋接济口经商收入口其他获得生产帮扶情况口社会救助口小额担保贷款口加入生活互助组口接受技能培训其他帮扶帮扶建议信息采集员签字：填表说明:1.此表用于工作人员入户采集信息、录入及存档，一式两份。2.请在确认的选项前内打3.信息表涉及家庭信息，注意信息安全保密。（制表单位：黑龙江省民政厅）
