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湖北为单独立W柘舄裒杂碎您表评估日期：年月日姓名性别年龄身份证号参保属地市区（县、市）参保类别职工医保口居民医保其他家庭住址联系电话双通道定点医疗机构双通道定点零售药店申请人（患者本人）签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断使用单独支付药品名称单独支付药品使用起始时间（本年度）年月日评估周期每月/次双通道定点医疗机构意见第次评估下一次评估评估结论：1、是否需继续使用该药C2、用法用量是否应当调调整前的该药用法用:日期：年月H:是口否豫是口否,:调整后的该药用法用）S：责任医师签章：医院医保管理部门盖章：年月日注：1、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。2、单独支付药品复查评估需提供的材料：本表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
