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佛山市城乡就业困难人员灵活就业备案登记表（证明）登记日期：年月日姓名性别出生年月文化程度身份证号技术（耳等名只称）5就业失业登记证号码社保手册号码原工作单位家庭住址联系电话就业方式就业时间就业地点上月劳动收入元就业困难人员类别口城乡“4050”人员城镇低保家庭失业人员口城镇零就业家庭成员城乡失业残疾人口农村低保家庭劳动力。口因被征地而失去全部土地的农民口刑满释放解除劳教人员戒毒康复人员（请在选项前空格内打“”，只能选一项）是否从事个体经营是（）否（）是否已参加社会保险是（）否（）本人签名年月日社区人力资源社会保障服务站（居、村委会）核实意见经核实，登记人年月至年月从事工作，属于灵活就业对象。经办人：（单位盖章）年月日街道（乡镇）人力资源社会保障部门审核意见经审核，登记人属于灵活就业对象，备案登记期：年月至年月。审核人：（单位盖章）年月日注：1、此表每季备案登记1次，经审核后，作为灵活就业证明使用。2、请在表内选项后的“（）”内对“J”，只能选一项。3、城乡“4050”人员指本市城乡男性50周岁或以上，女性40周岁或以上的失业人员。4、本表一式四份，一份由受理的社区人力资源社会保障事务站（居、村委会）存，一份由街道（乡镇）人力资源社会保障部门存，一份由区人力资源保障部门存，一份作灵活就业证明，用于申请社会保险补贴。
