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1、附录A安全检查调查表附录A.1基本情况调查表项目名称减隔震类别减震装置口隔震装置委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间序号减隔震装置编号布置位置（楼层/轴号）类型规格1.JZZZ-202*-00*2.GZZZ-202*-00*3.4.5.6.7.8.安全检查情况说明：记录人：年月日检查单位：年月日【条文说明】减震装置编号JZZZ-202*-00*,其中“JZZZ”表示减震装置，“202*”表示首次检查的年，“00*”表示具体编号。隔震装置编号GZZZ-202*-00*,其中“GZZZ”表示减震装置，“202*”表示首次检查的年，“00*”表示具体编号。项目名称减隔震类别口减震装置口隔震装
2、置委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间序号减隔震装置编号供应厂商产品执行标准备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.安全检查情况说明：记录人：年月曰检查单位：年月曰项目名称减隔震类别口减震装置口隔震装置委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间减隔震装置编号序号检查项检查内容检查结果备注1.设计文件竣工图口资料齐全口具备有效性2.变更材料口资料齐全口具备有效性3.减隔震装置深化设计文件口资料齐全口具备有效性4.减隔震装置进场检验材料减隔震装置供货企业合法性证明文件口资料齐全口具备有效性5.减隔震装置检验报告口资料齐全口具备有效性6.连接材料、预埋件的检验合格文件口资料齐全口具备
3、有效性7.减隔震装置产品使用手册口资料齐全口具备有效性8.施工记录文件减隔震子分部工程施工质量验收记录口资料齐全口具备有效性9.隐蔽工程质量验收记录口资料齐全口具备有效性10.减隔震装置施工安装记录口资料齐全口具备有效性11.减隔震专项竣工验收材料竣工图口资料齐全口具备有效性12.竣工报告口资料齐全口具备有效性13.使用维护手册口资料齐全口具备有效性14.维护管理计划口资料齐全口具备有效性附录A.3ll减隔震装置首次安全检查记录表文件检查15.减隔震装置及连接节点的位移、变形等记录数据口资料齐全口具备有效性备注：1.文件检查以单体建筑为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查
4、要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明：记录人：年月曰检查单位：年月曰项目名称委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间减隔震装置编号序号检查项检查内容检查结果备注外观检查1.黏滞阻尼器是否存在导杆上漏油、黏滞阻尼材料泄露是否2.黏滞阻尼器导杆是否存在腐蚀、表面污垢硬化结斑结块是否3.装置表面是否生锈口是口否4.防锈、防火等防护措施是否存在裂纹、起皮、剥落老化等现象是口否5.焊缝表面是否存在裂纹、焊瘤、烧穿、弧坑、气孔、夹渣、电弧擦伤等缺陷是否6.混凝土构件是否平整，是否存在蜂窝、麻面、涨模、漏浆等是否7.周边环境是否存在影响减震装置工作的障碍物、附着物是口否8.产品保护装置是否拆除是否尺寸
5、检查9.焊缝长度及焊脚尺寸是否符合设计文件且不超过钢结构工程施工质量验收标准GB50205规定的允许误差是口否10.装置外形尺寸是否超过产品设计值的2mm是口否11.连接板尺寸是否符合设计值2mm口是口否12.预埋件尺寸是否符合设计值5mm是口否定位检查是否超出允许误差限制13.减震装置底板中心线对定位轴线的安装偏移混凝土结构钢结构是否10.05.014.减震装置的人字形附加支撑的平面外垂直度10.0h/1000是否15.锚栓预留孔中心对定位轴线偏移10.0/口是否16.锚栓中心对定位轴线偏移2.0/是口否备注：1.本检查以减隔震装置为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查
6、要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明：记录人：年月曰检查单位：年月曰项目名称委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间减隔震装置编号序号检查项检查内容检查结果备注外观检查1.装置表面是否生锈是口否2.防锈、防火等防护措施是否存在裂纹、起皮、剥落老化等现象是否3.焊缝表面是否存在裂纹、焊瘤、烧穿、弧坑、气孔、夹渣、电弧擦伤等缺陷是否4.连接节点钢板是否存在开孔、咬边等损伤口是口否5.混凝土构件是否平整，是否存在蜂窝、麻面、涨模、漏浆等口是口否6.周边环境是否存在影响减震装置工作的障碍物、附着物是否7.产品保护装置是否拆除口是口否8.门厅入口、室外踏步、室内楼梯、楼梯扶手、电梯井道、地下室坡道
7、、车道入口处等上下部分是否设水平缝脱开口是口否9.隔震沟隔震建筑周边是否设置竖向变形缝口是口否10.周边环境是否存在影响地震位移的附着物和障碍物口是否11.管线隔震层的管线是否采用软管口是口否12.填充墙填充墙体与减震装置是否为软连接口是口否13.隔震支座隔震支座与预埋钢板贴合是否紧密口是口否14.隔震支座侧面是否出现裂缝口是口否15.隔震支座侧面是否有钢板外露是口否尺寸检查16.焊缝长度及焊脚尺寸是否符合设计文件且不超过钢结构工程施工质量验收标准GB50205规定的允许误差口是否17.装置外形尺寸是否符合产品标准2mm口是否18.连接板尺寸是否符合设计值2mm口是否19.预埋件尺寸是否符合设
8、计值5mm口是口否20.隔震支座侧面表明垂直度是否小于支座高度的oo口是口否21.门厅入口、室外踏步、室内楼梯、楼梯扶手、电梯井道、地下室坡道、车道入口处等处的水平隔震缝尺寸是否满足设计文件或不应小于20mm口是否22.隔震沟尺寸是否满足设计文件口是否定位检查是否超出允许误差限制23.减震装置底板中心线对定位轴线的安装偏移混凝土结构钢结构口是口否10.05.024.锚栓预留孔中心对定位轴线偏移10.0/口是否25.锚栓中心对定位轴线偏移2.0/口是口杏备注：1 .本检查以减隔震装置为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明:记录人：年月日
9、检查单位:年月曰项目名称委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间减隔震装置编号序号检查项检查内容检查结果备注变形检查1.减震装置是否有变形口是否2.减震装置是否存在弯曲、扭曲等异常是否3.金属阻尼器是否产生明显的累积损伤和变形口是口否4.连接节点钢板是否存在弯曲、扭曲等变形口是口否5.累计变形是否符合产品标准是否损伤检查6.减震装置是否有损伤是否7.螺栓是否存在松动现象口是口否8.螺栓是否存在未拧紧的现象口是口否9.连接节点钢板是否存在开孔、咬边等损伤口是口否备注：1.本检查以减隔震装置为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明:记录
10、人：年月曰项目名称委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间减隔震装置编号序号检查项检查内容检查结果备注变形检查1.减震装置是否有变形是口否2.减藤装置是否存在弯曲、扭曲等异常口是口否3.连接节点钢板是否存在弯曲、扭曲等变形是否4.累计变形是否符合产品标准是否损伤检查5.隔震装置是否有损伤是否6.螺栓是否存在松动现象是口否7.螺栓是否存在未拧紧的现象是口否备注：1 .本检查以减隔震装置为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明：记录人：年月日检查单位：年月日项目名称委托单位委托合同编号检查单位检查依据检查时间隔震装置编号序号检查项检查内
11、容检查结果备注减震标识检查1.减震建筑是否设置标识，标明其功能特殊性、使用及维护注意事项是否2.减震建筑是否标明隔震建筑，简单阐述房屋使用者注意问题是否3.警示标志是否设有“不允许堆放影响地震位移的附着物和障碍物”的警示标志口是否隔震标识检查4.隔震建筑入是否设置标识，标明其功能特殊性、使用及维护注意事项口是口否5.隔震建筑内部是否标明隔震装置的型号、规格及维护要求以及使用者注意问题口是否6.水平隔震缝是否标明此处为上部结构与下部结构完全分开的水平缝口是否7.建筑物周围的竖向隔震缝是否标明地震时此处为建筑物的移动空间，并应在其范围内设置标线或警示线。口是否8.隔震层楼梯是否注明为断缝楼梯是否9.隔震层楼梯是否标明楼梯在滑动范围内不得堆放物品阻碍楼梯滑动是否10.警示标志是否设有“不允许堆放影响地震位移的附着物和障碍物”的警示标志是否备注：1.本检查以单体建筑为单位。2 .符合检查要求的，在方格内打钩。3 .不符合检查要求的，在备注栏说明。安全检查情况说明:记录人：年月曰项目名称减
