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1、医院医务科医疗质量管理持续改进方案一、医疗质量控制途径和内容（一）控制途径质检科、各科室、按照医疗质量持续改进标准，通过日常检查、每月汇总、日常监督、病（历）案专项检查四个途径开展医疗质量管理，以环节质量为重点，对医疗全过程进行质量控制。同时，不断强化医师业务学习风气，强化严谨求实的工作作风,确保医疗质量和患者安全。（二）检查内容临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊病历质量2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、临床路径及单病种质量控制6、医疗核心制度执行7、“三基”考核8、业务学习与科研9、护理质量10、院内感染管理。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行2、设
2、备管理与维修3、危急值报告与管理4、技术操作规程5、相关核心制度执行6、质量管理（室间质控）7、医院感染管理8、业务学习与科研9、“三基”考核10、业务工作文书质量。（三）日常监督随机抽查内容重点检查：1、医疗规范、法律、法规、规章、制度，常规执行情况；检查中发现的问题改进落实情况。3、诊断、评估、检查、用药、手术、告知等方面存在的质量问题。4、其他医疗质量问题。（四）专项活动检查根据省、市、县卫生主管部门部署开展的各种活动安排、某些单项质量（如抗生素合理使用等）检查标准要求，认真落实,认真自查整改，及时做好迎接上级卫生主管行政部门验收。（五）病（历）案专审：一是深入科室，随机抽查方式，对运行
3、病历质量进行检查;二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量抽查评价。二、责任部门及工作要求（一）质检科负责安排和组织实施医疗质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。（一）日常监督检查。科室质量检查，检查的内容，一般为1-2项。要求每个科室每周至少查1次，每月至少4次，每季度至少12次。质检科不定期抽查科室质量管理，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。（三）病（历）案专审。质控办负责实施。三、检查资料管理（一）季度检查。质检科、护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交
4、质控办一份。（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1份。（三）各种专项活动资料，由医务科、护理部按标准内容归属收集、总结和存档保存。（四）病案专审资料，由质检科汇总、存档保存。四、有关检查项目成绩汇总时评分计算（一）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，合格率90%以上科室的得分给满分,每降低一个百分点扣减1分。（二）科室运行病历及病案，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率95%以上科室的分给满分，每降低1个百分点，扣减3分。（四）医技科室按照评审细则及相关标准要求计分。五、持续改进与奖惩（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机制，落实责任到人，限时完成整改。整改情况要在一周内书面上报相关部门，各相关部门随时督导科室整改工作。（二）各职能部门在一个检查周期结束时，对科室医疗质量作出评价，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后实施。医疗质量管理与持续改进考核反馈表科室：考核日期：年月日考核内容（条款号）存在问题得分整改意见及时限检查人员：科主任:
