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1、化脓性中耳乳突炎并发症诊疗规范由于中耳乳突的解剖毗邻关系复杂，化脓型中耳乳突炎是可以引起撅骨内、颅内和颅外并发症。造成相应的解剖结构和功能损伤，甚至危及生命。第一节总论化脓性中耳乳突炎所引起的颅内外并发症称为耳源性并发症。由于解剖位置特殊，这些并发症常常危及生命，是耳鼻咽喉科危急重症之一。【发病的相关因素】1 .炎症破坏骨壁途径中耳乳突炎症时破坏周围骨质形成相邻结构破坏引起并发症。2 .血行途径3 .炎症可循前庭窗、蜗窗和小儿尚未闭合的骨缝直接传播形成颅内外并发症。4 .急性或慢性化脓性中耳炎、乳突炎的患者抵抗力降低时，或同时患其他全身性疾病时，老年人、婴幼儿常引起中耳炎症扩散出现并发症。5
2、.致病菌毒力强，如革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等较多见。6 .与中耳炎的类型有关在急慢性中耳乳突炎的各种类型中，以中耳胆脂瘤最常出现颅内外并发症，其次为骨质破坏，肉芽形成引流不畅者。7 .其他中耳炎患者滥用抗生素，出现细菌耐药性；各种原因引起的耳道引流不畅。【分类】一般将耳源性并发症分为2类。即：颅内并发症、颅外并发症。后者包括颍骨内和颍骨外并发症。1 .颅外并发症：包括颍骨内和颜骨外并发症。(1)颗骨内并发症：迷路炎、岩锥炎及耳源性周围性面瘫。(2)颜骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、颈突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿、BeZOld脓肿、MoUret脓肿。当感染血栓进入血
3、液到远隔脏器可形成相应部位脓肿。2 .颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、蛛网膜炎、耳源性脑积水、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑疝。【诊断】1 .详细询问病史。中耳炎患者突然出现头痛、发热、高烧、流脓突然停止、神志改变、意识淡漠时应考虑并发症的可能。2 .仔细行耳部检查：清理外耳道分泌物，观察其颜色，有无臭味，有无血性分泌物;仔细观察鼓膜的穿孔部位，特别是有无边缘性穿孔、松弛部穿孔，或者小穿孔引流不畅者，有无肉芽及胆脂瘤，慢性中耳炎急性发作。3 .飘骨和颅脑影像学检查：可用CT、MRl等检查观察中耳、内耳、脑等部位有无骨质破怀，脑组织吸收的阴影。4 .眼底检查：有助于了解有无颅内高
4、压存在。5 .脑脊液及血液的实验室检查：对诊断脑膜炎、脑脓肿等有重要参考价值。6 .细菌培养：作脓液和脑脊液的细菌培养及药敏试验。【治疗】治疗原则：手术清除中耳乳突的病灶和相关的病变部位的手术,通畅引流，应用足量广谱抗生素，颅内高压者首先以降颅压、抢救生命为主。1 .手术治疗彻底清除中耳乳突的病变，探查天盖乙状窦板有无破坏，可疑者凿开检查，达到去除病灶通畅引流的目的。有脑脓肿者要穿刺引流脓液。如有面瘫者需行面神经减压术等（详见各并发症有关章节）。2 .足量广谱抗生素的应用，未作药物敏感试验之前用广谱强力抗生素，同时加用抗厌氧菌的药物，因此类患者多合并厌氧菌感染。3 .对症治疗如颅内压高时可用高
5、渗糖和甘露醇交替使用，同时注意水电解质平衡，遇有颅内高压危象时，首先处理颅内高压而后手术，或同时进行。4 .支持疗法补充水分和电解质，能量消耗大者可适当补血浆，氨基酸等。第二节颅外并发症颅外并发症可分为频骨内和癫骨外并发症，飘骨内并发症多见为迷路炎、岩锥炎及耳源性周围性面瘫。飘骨外并发症多见为耳后骨膜下脓肿和屡管、颈部脓肿等。一、迷路炎迷路炎（IabyrinthitiS）又称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。中耳及乳突的内侧壁与内耳相毗邻，中耳乳突的内侧骨壁就是内耳的骨壁,故当中耳乳突有化脓性炎症时，特别是骨质破坏肉芽增生的中耳乳突炎时很容易通过被炎症侵蚀的内耳骨壁引起内耳炎症发生。迷
6、路炎可分为局限性迷路炎（亦称迷路瘦管），浆液性迷路炎和化脓性迷路炎3个类型。（一）局限性迷路炎多为胆脂瘤或肉芽组织腐蚀骨迷路形成屡管，故也称迷路瘦管。此型临床上较多见。多位于外半规管隆凸处，偶尔位于鼓岬处，发生于其他部位者更少见。【临床表现】1 .有长期慢性化脓性中耳炎病史。2 .阵发性或激发性眩晕。眩晕多在头位快速变动，耳内操作，压迫耳屏或携鼻时发作，可伴有恶心、呕吐，持续数分钟至数小时不等。3 .自发性眼震：因病变刺激半规管之壶腹崎，迷路多呈兴奋状态，故眼震方向多表现向患侧。若眼震方向指向健侧，提示病变较重，壶腹喳之神经组织已遭破坏。4 .听力减退：性质和程度与中耳炎病变程度一致，一般仅有
7、中度听力减退，有时听力尚佳，瘦管位于鼓岬者可呈混合性聋。5 .瘦管试验阳性：向耳内加压时出现眩晕及眼震，但若髅管为肉芽组织所堵塞可为阴性。6 .前庭功能检查大多正常，或患耳迷路过敏表现为亢进。检查时避免用冷热水试验，以免炎症扩散。【诊断】1 .长期慢性化脓性中耳炎病史，尤其是胆脂瘤形成、骨质破坏和肉芽形成的中耳乳突炎的病人。2 .症状与体征阵发性或激发性眩晕，伴有眼震。3 .检查听力减退、疹管试验一般阳性、前庭功能检查大多正常或亢进。【治疗】1 .发作时应卧床休息，对症治疗，给予镇静剂，呕吐较频者应适当输液并可加用糖皮质激素药物，如地塞米松等，待症状平稳再行乳突手术。2 .乳突手术：为主要疗法
8、，应彻底清除胆脂瘤，对疹管附近的上皮进行处理时应谨慎，以免开放迷路引起化脓性迷路炎。若不慎将屡管打开，或对较大的疹管，在去除病灶后应用组织将其修补。（二）浆液性迷路炎浆液性迷路炎是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性炎性疾病或炎性反应。化脓性中耳乳突炎急性发作时，细菌毒素或脓性分泌物经迷路瘦管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。如治疗得当可恢复正常，若治疗不当则可发展成为化脓性迷路炎，将成为死迷路。【临床表现】1 .眩晕与平衡失调较局限性迷路炎明显，呈持续性。2 .患耳听力迅速明显减退，及时消除病变，听力多可恢复正常。3 .自发性眼震，早期眼震属兴奋型，即眼
9、震快相向患侧，前庭功能亢进，该期持续时间短暂，随着病变发展患耳迷路功能由亢进转为抑制或消失，眼震表现为麻痹型，即眼震快相向健侧。待迷路内浆液渗出物吸收后，眼震及眩晕将逐渐消失。4 .明显的恶心和呕吐。【诊断】1 .病史：有化脓性中耳乳突炎病史。2 .症状：持续性眩晕与平衡失调、听力明显下降。3 .体征：自发性眼震，水平-旋转性。【治疗】1 .对症治疗，如安定、镇静。呕吐频繁时应适当输液，并用适量糖皮质激素。2 .急性化脓性中耳炎所致者，应卧床休息，在足量应用抗生素的同时给予对症治疗，严密观察病情，注意听力变化，必要时行单纯性乳突切开术。胆脂瘤性中耳炎引起者，应在抗生素控制下行乳突根治术。（三）
10、化脓性迷路炎化脓菌侵入内耳，引起内外淋巴间隙内的弥漫性化脓性炎症，称化脓性迷路炎。破坏正常组织，使内耳功能完全丧失。炎症感染可继续向颅内扩散，引起颅内并发症。化脓性迷路炎多因中耳感染扩散，从浆液性迷路炎发展而来；炎症消退后，内耳肉芽组织生成，继而结缔组织及新骨形成，成为“死迷路”。【临床表现】急性病程为12周。1 .重度的眩晕、恶心、呕吐，自发性眼震。2 .病初听力即完全丧失，常因其他症状显著，患者多不注意。3 .患耳冷热试验、屡管试验均无反应，自发性眼震向健侧。前庭功能代偿大约需35周，此时除患耳听力丧失外，无明显其它症状。4 .急性前庭症状消退后，患者的前庭和耳蜗功能永不能恢复，成为“死迷
11、路”。5 .迷路感染可经内耳道、内淋巴囊、耳蜗水管或穿破后半规管骨壁而侵入颅内，发生脑膜炎、小脑脓肿、硬脑膜外脓肿及颅内静脉窦栓塞等并发症。凡脑脊液压力升高及其中淋巴细胞增加者应高度警惕。【诊断】1 .病史：有化脓性中耳乳突炎病史。2 .症状：重度眩晕、听力丧失。3 .体征：自发性眼震。患耳冷热试验、屡管试验均无反应。【治疗1大量抗生素控制下立即行乳突手术。疑有颅内并发症时，应急行乳突手术，并切开迷路，以利引流。补液，注意水电解质平衡。表5T1T各型迷路炎鉴别表局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎病因胆脂瘤或骨炎破坏迷路骨壁，形成痰管，痍管多位于水平半规管。感染或细菌毒素经髅管或蜗窗、前庭窗侵
12、入或刺激迷路。化脓菌经屡管或两窗侵入迷路。病理迷路骨壁局限性破坏，骨内膜完整或穿破，揍管可为肉芽、胆脂瘤或结缔组织封闭。充血，毛细血管通透性增力II,外淋巴腔内有浆液及浆液纤维素性渗出物，内耳终器无损害。化脓性炎症，内耳终器破坏。前庭症状阵发性或激发性眩晕，恶心，症状i般较轻。眩暴较重，恶心，呕吐，平衡失调。严重的眩最，恶心，呕吐及平衡失调。听力听力减退与中耳炎病变程度一致。听力明显减退，但非全聋。全聋。自发性眼震一般无。发作时可见，水平-旋转性，快相向患侧。有。水平-旋转性，快相向患侧。有。水平-旋转性，快相向健侧。前庭功能检查反应正常。反应减退。反应消失。屡管试验结果多为出，可。可为H治疗
13、足量抗生素控制下行乳突手术。并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，足量抗生素控制下行乳突手术，不切开迷路。并发于急性乳突炎者，用足量抗生素控制，必要时行单纯乳突凿开术。大量抗生素控制感染，症状减轻后行乳突手术。疑有颅内并发症时，立即行乳突手术，并切开迷路。二、岩部炎岩部炎(petrositis)又称岩尖炎、岩锥炎，为颗骨岩部含气小房之化脓性感染，多发生于中年患者，常为急性。乳突气化良好者，颍骨岩部亦具含气小房，其中覆有较薄之粘膜，鼓室及乳突感染可蔓延至岩部迷路周围及前部之含气小房,发生岩部炎，多继急性乳突炎而发生。【临床表现】1 .头痛属神经性痛，因炎症刺激三叉神经眼支所致，患者觉患侧头前部疼痛，常感
14、眼内及眼部四周疼痛，可放射到额、颍、颊、牙等部，疼痛如刺、钻,痛苦不堪。2 .耳漏耳部脓液增加，如乳突手术后耳部已无脓液，而又突然流大量脓液，结合有三叉神经痛及体温升高，应考虑本病。3 .体温体温升高，但极少超过39,为脓毒性低热型，晨起正常，午后上升，脉搏加快，白细胞计数正常或稍高，可持续数周。4 .岩尖综合征三叉神经半月神经节与外展神经在岩骨尖部，岩尖炎时，50%以上患者发生第Vl脑神经瘫痪，患者复视。凡有眼外直肌瘫痪，三叉神经分布区疼痛及局限性脑膜炎症状者，常称之为岩尖综合征，为局限性脑膜炎侵及第V、Vl脑神经所致。5 .迷路刺激症状少数患者发生眩晕，恶心、呕吐、眼震等迷路周围炎症状，但
15、内耳功能尚属正常。6 .影像学检查颗骨CT.MRI检查病变初期气房模糊不清，阴影密度增高，至晚期小房骨隔吸收，可显现脓腔或其前侧之破坏区。【诊断】1 .急慢性中耳乳突炎病史，并出现岩尖综合征，须考虑此病，影像学检查可确诊。2 .乳突根治术后干耳一段时间后，又出现耳内持续大量流脓，鼓窦或鼓室内壁有肉芽生长，并出现瘦道，可排除迷路瘦管者，应考虑此病。影像学检查可确诊。【治疗】1 .多数病例经乳突根治术并给予足量抗生素即可治愈。2 .少数病例虽经抗感染及乳突手术治疗，仍不痊愈者，须施行岩尖部手术才能使炎锥病灶得到引流。岩尖部手术种类甚多，经迷路周围的不同方向，作一通道进入岩尖，扩大引流。如岩尖部蓄脓，尤其是有多数脓腔不能治愈者，须行岩尖切除术。三、耳源性周围性面瘫急性化脓性中耳炎及乳突炎合并的面瘫(facialparalysis)一般为不完全性面瘫，起病比较缓慢。急性中耳炎早期出现的面瘫多因鼓室段面神经骨管先天性缺裂，面神经直接受炎症侵犯所致；或面神经骨管虽完整，但由于供应神经的血管受到炎症刺激后发生痉挛，以致神经水肿，出现面瘫。急性中耳炎晚期并发急性化脓性乳突炎时，因面神经骨管周围有骨质破坏，胆脂瘤压迫或气房蓄脓，亦可发生面瘫。【临床表现】面瘫的定性
