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1、XX县民营医院管理年活动实施方案为推动全县民营医院内涵建设、规范执业行为、提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，促进社会办医持续健康发展，维护人民群众健康权益，制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院关于促进社会办医持续健康规范发展的决策部署，坚持党建引领，以推进“清廉医院”建设为抓手，以规范民营医院诊疗行为、提高医疗服务质量为核心，聚焦医疗安全，引导民营医院加强内涵建设，完善内部质量和安全控制制度，全面提升服务能力和管理水平，维护人民群众健康权益。二、工作原则（一）坚持党建工作与业务管理相结合。加强民营医院党建工作，将党建工作
2、与日常业务管理有机结合，引领民营医院高质量发展。（二）坚持完善制度与规范行为相结合。推动民营医疗机构制度建设，促进医疗机构和医务人员规范医疗行为。（三）坚持全面梳理和重点整治相结合。全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，督促整改提升，重点整治违法违规行为。（四）坚持专项活动与长效机制相结合。全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行销号处理。在活动的基础上，建立管理长效机制，推动管理能力提升。三、主要任务（一）加强党建，保障活力。L规范基层党组织设置。按要求规范设置基层党组织（3W正式党员人数50设置党支部，50
3、名正式党员人数100设置党总支部，正式党员人数二100设置基层党委，联合党支部覆盖单位数5个）；正确命名党组织，规范设置党小组，配齐支委、委员职数，按期组织支部换届工作。2 .严格落实党建责任制。压实党建主体责任、党组织书记抓党建第一责任、班子成员抓党建“一岗双责”责任；要做实基层党建述职评议工作，坚决杜绝述职报告敷衍应付、抄袭雷同等现象。3 .严肃党的组织生活。严格落实“三会一课”制度，按照五项规定动作及N项自选动作要求，积极开展主题党日活动，注重形式和内涵，提高实用性和吸引力；提升民主生活会和组织生活会质量，做好批评与自我批评,认真书写对照检查材料；加强流动党员管理，确保管理全覆盖、无死角
4、。4 .加强党建阵地标准化建设。按照标准推进党员活动阵地建设，及时更改组织架构图，更新、补充上墙内容；支部人员调整后，及时更新相关人员姓名、照片等信息。（二）开展自查，规避风险。推进“清廉医院”建设工作，根据XX县不合理医疗检查专项治理行动方案（X卫健发2021X号）文件要求，围绕是否存在违法违规开展医疗检查，违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查，违反知情同意原则实施检查，可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式，违法违规使用医保基金，违规使用抗菌药物，未取得抗菌药物相应处方权开具处方，无适应症使用抗菌药物，使用抗菌药物疗程过长及剂量过大、级别过高或其他选用不当、抗菌药物
5、的不合理联合应用等行为。各医疗机构每个月组织开展一次自查活动，上报自查自纠结果。（三）完善制度，加强管理。L建立健全内部质量管理和控制制度。按照医疗质量安全核心制度要点要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。健全院、科二级病案质量控制体系，制定病历书写、首页填写、归档、回收、编码、保存、借阅、质控、考核等系列制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规廿氾。2 .完善医疗技术临床应用管理制度。按照XX省医疗技术临床应用
6、管理办法实施细则，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度；强化限制类技术备案、信息上报和新技术申报、动态评估管理；科学审定本单位医疗技术临床应用管理木和手术分级管理目录，落实动态管理要求，保障医疗技术临床应用质量和安全。3 .完善医疗安全管理制度。聚焦中国医师协会发布的患者安全目标，建立相关管理制度和流程。一是要重点关注用药安全。建立健全覆盖采购遴选、转运储存、处方审核、用药交代、药品配制、给药检测、处方点评、不良反应监测等用药全过程的制度体系，加强临床药师队伍建设，以抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助药物、中药饮片为重点，加强中药饮片
7、采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，对药品安全实施全过程监管，规范临床用药行为。二是要关注院内安全。针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件，制定应急预案和救护机制，按要求在公共区域配齐AED、紧急呼叫器等应急设施设备，定期开展培训和应急演练，提升全员风险意识和应急处置能力，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。4完善医院感染管理制度。按照院感管理相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作要求，修订完善内部院感管理制度、职责、流程、预案，并将院感管理纳入年度目标考核；开展院感管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实培训与考核机制；强化医疗废弃物管理和集中处置，与有资质的医疗废
8、物处置企业、一次性输液瓶（袋）回收利用企业签订协议，做到全过程可追溯管理。要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。5.完善信息公开制度。向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息。其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：
9、医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。6、健全后勤管理制度。建立健全后勤保障管理组织、规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程和运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。（四）规范执业，规范诊疗。L强化执业行为管理。严格落实执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业
10、行为。坚决按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。2.规范诊疗服务行为。遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、手术。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，合理制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科评估和综
11、合诊疗。要大力推广临床路径、单病种管理，促进诊疗同质化、规范化。3,规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守医疗广告管理办法，规范使用医疗机构名称并标注医疗广告审查证明文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。4.维护患者合法权益。开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权，医务人员应当向需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者及时说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。尊重民族习惯
12、和宗教信仰；维护患者隐私权，对患者的隐私保密，完善保护患者隐私的设施和管理措施。（五）加强监管，建章立制。L加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要进一步健全医疗质量控制体系，明确医院、职能部门、业务科室的质控管理职责；加快基于电子病历的信息化建设，提升院内信息互联互通水平，逐步实现质控数据实时监控、自动抓取、统计及挖掘。大力推广医院等级评审（PDCA）、医院精细化管理（DRGs）等管理工具的应用。指定专门部门负责医疗质量信息数据的收集、验证及统计工作，运用统计学理论定期分析质控信息数据，客观评价医院质量与安全状况，及时发现风险和漏洞，制定并实施有效的干预措施，动态追踪评价干预效果，促进医疗质量
13、持续改进。2 .加强医疗安全风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。指定专门部门负责本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷的统计分析、信息共享和持续改进。落实医疗纠纷预防和处置条例，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决
14、；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。3 .加强传染病防控。完善传染病管理制度和应急预案，做好传染病监测，及时报告法定传染病病人或疑似传染病病人；加强预检分诊、发热门诊建设和管理，执行首诊医生负责制，落实传染病报告职责。疫苗接种区应避免与普通门诊、注射室、病房、放射科、传染病科（含发热门诊、肠道门诊、传染病病房等）、化验室等存在潜在感染和损害风险的科室共处同一楼层或共用出入口及通道；有条件的要在独立区域设置疫苗接种区。严格执行实验室分级、备案、安全防护、消毒隔离、病原微生物分类、菌毒种管理；定期开展污水监测，确保水排放符合国家标准。4.加强业务培训I。
15、组织全体员工开展医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范的培训，提高员工规范执业意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。5加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的服务理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。四、实施步骤2022年5月-12月，在全县民营医院开展主题为“规范促发展、质量提内涵”的管理年活动。具体步骤如下:（一）动员部署阶段（2022年5月）。县卫
16、健局根据国家和省、市工作要求，结合我县实际，印发活动实施方案。各民营医院根据县局工作部署安排，制定本单位工作方案，明确时间节点、工作重点、组织分工，确保活动有序开展。（二）组织实施阶段（2022年5月Tl月）。L第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2022年5月-2022年7月。重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。2 .第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2022年8月-2022年10月。在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。3 .第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年11月。重点落实各项规章制度，按本次活动各时间节点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料
