门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表.docx

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门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表申请人姓名身份证号码联系电话代办人姓名身份证号码（可多填）申请事项变更条件原选定医院（药店）新选定医院（药店）申请变更情况说明本人已知悉可变更的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：本人（代办人）签名：填表日期填写说明:一、申请事项可填写：1.增加或更改门诊特定病种选定医院、药店；2.取消特定门诊卡；3.取消门诊特定病种；4.其他。二、变更条件可填写：申请事项为1的，填写病情需要/.居住地迁移；申请事项为2的，填写自愿取消特定门诊卡；申请事项为3的，填写本年度未报销该门特病种费用；申请事项为4的，按实际填写。三、新增选定医药机构的，不需填写“原选定医院（药店）”，仅填写“新选定医院（药店）”。