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1、青年科技创新奖申报书（年度）代码:专业评审组:申请类别：口基础研究类口技术研究类一、申报人基本情况申报单位（盖章）申报专家（签名）姓名性别昭“、片党派民族出生日期出生地籍贯证件类型证号最高学历最高学位授予时间职称职务电子邮箱所学专业从事专业所属学科相关学科单位工作单位单位地址联系电话移动电话传真受教育情况：（限300字）二、申报专家意见（选择“专家申报”时按此表填写）责任专家姓名身份证号申报专家身份工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话专家2姓名身份证号申报专家身份工作单位职称学科专业专家3姓名身份证号申报专家身份工作单位职称学科专业申报意见：（限600字）声明：本人对申报书及全
2、部附件材料进行了严格审查，确认该申报人符合申报条件,申报材料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法规的情形。本人承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履行作为申报人的义务并承担相应的责任。如产生争议,保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。申报专家签名：二、申报单位意见（选择“单位申报”时按此表填写）申报单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真申报意见：（限600字）声明：我单位对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报单位符合申报条件，申报材料全部内容属实
3、，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法规的情形。我单位承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履行作为申报人工作单位的义务并承担相应的责任。如产生争议，保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。法定代表人签名：单位（盖章）年月日年月日第一完成人声明：本人同意申报者的申报意见。三、工作简历年月至年月工作单位职务、职称四、曾获奖情况获奖时间奖种/荣誉称号获奖项目名称奖励等级/排名授奖部门（单位）本表所填奖种/荣誉称号是指：1.国务院设立的科技奖励；2 .省、自治区、直辖市政府和国务院有关部
4、门、中国人民解放军设立的科技奖励；3 .国际组织和外国政府设立的科技奖励；4 .市级、省部级和国家的荣誉称号、表彰；5 .其他知名社会科技奖励。五、申报人的主要科研成绩（请如实客观地填写申报人为本市科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以申报人为主完成的科学发现、技术发明或科学创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的成就；对近5年的主要科研业绩单列成段表述；总字数不超过5000字。）六、主要证明目录1 .申报人发表论文、专著情况（限10篇）序号论文专著名称刊名年卷页码发表时间通讯作者第一作者其他作者他弓I总次数论文署名单位是否包含国外单位1（XX年XX卷XX页）2345678
5、910合计注:代表性论文、专著提供需满足发表在国内期刊的论文或国内出版的专著不少于1篇（部）。补充说明（视情填写，不可列代表性论文专著以外的论文专著）：2 .知识产权和标准规范目录（限10个）序号知识产权（标准）类别知识产权（标准）具体名称国家（地区）授权号（标准编号）授权（标准发布）日期证书编号（标准批准发布部11）权利人（标准起草单位）发明人（标准起草人）发明专利（标准）有效状态12345678910注：本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。对于发明专利以外的其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。所有知识产权和标准规范应于2023年3月3
6、1日前授权、发布。“授权号”是指专利号（如中国大陆专利为ZL加13位数字）或软件著作权登记号；“证书编号”是指专利证书或软件著作权登记证书的编号。3 .论文、专著被他人引用情况（基础研究类申报人必填，技术研发类可不填写。请如实客观地填写申报人论文、专著的内容被他人评价或引用的情况，并在其他附件中提供他引情况的关键页。总字数不超过1500字。）4 .科技成果应用情况（技术研发类申报人必填，基础研究类可不填写。请如实客观地填写申报人原创科技成果的应用情况，并在其它附件中提供主要应用佐证材料的关键页。总字数不超过1500字。）七、申报人工作单位意见单位名称法定代表人单位性质所在地联系人联系电话移动电
7、话传真邮政编码通讯地址电子邮箱申报人工作单位意见：（限800字）声明：我单位对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报人符合申报条件，申报材料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法规的情形。我单位承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履行作为申报人工作单位的义务并承担相应的责任。如产生争议，保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。法定代表人签名：工作单位（公章）年月日年月B八、评审意见评审组评审意见推荐（）为青年科技创新奖申报人。组长签名：副组长签名：专家签名：年
8、月日2023年度“创新杯”科学技术奖评审奖委员会评审意见）为青年科技创新奖拟奖人。2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室（代章）年月日九、附件（纸质材料按以下顺序装订，内容与电子版一致）1 .重要获奖证书；2 .公开发表的主要论文、专著；3 .知识产权和标准规范；4 .主要论文及专著被他人引用情况；5 .科技成果应用情况；6 .论文、专著检索报告（基础研究类必须提供）7 .申报人近期工作照片和标准照片各1张；8 .其他证明材料。青年科技创新申报书填报要求第一部分总体要求一、青年科技创新奖申报人应具备的条件青年科技创新奖授予在本市从事科学研究中做出重大科学发现，推动相关学科发展，或者在关键核
9、心技术研发中取得创新性突破，推动科技成果转化或者产业化的青年科研人员。青年科技创新奖申报人应当具备下列条件：1 .有坚定爱国之心，为高水平科技自立自强担当作为，品德高尚，科研诚信，恪守科研道德准则；2 .围绕国家重大需求，在基础与应用基础研究中取得重要原创性成果，对学科或经济社会发展有重要作用和影响；或开展应用技术研究，在关键核心技术攻关中取得创新性突破，实现产业化，推动行业技术进步，并创造显著经济效益、社会效益；3 .年龄不超过40周岁（1983年1月1日及以后出生）。二、形式审查不合格内容1 .申报人不是中国公民；2 .申报人工作单位不是湛江市内所属机构；3 .申报单位或申报专家未在首页及
10、申报意见两处盖章或亲笔签名；4 .缺少证明申报人贡献的佐证材料；5 .未提交国内发表的代表性论文、专著（技术研发类可以不提交论文专著，若提交则至少有一篇在国内发表）6 .申报人本年度参与了省科学技术奖其他奖项的申报或为上一年度的获奖者;7 .电子版申报书与书面申报书不一致；8 .其他不符合有关规定和要求的情况。第二部分具体要求青年科技创新奖申报书制作要求书面申报书包括主件和附件。纸张规格A4,正文字体为宋体、不小于小四号，行距不小于18磅。附件内容应与系统上传内容一致，附件页码总数不超过75页。申报书主件和附件合并竖向左侧用线装订成册，不要另加封面。青年科技创新奖申报书填写说明一、申报人基本情
11、况1 .申报单位/申报专家：申报单位是指市人民政府各有关组成部门及直属机构、市人民政府或其授权的科技主管部门、国家实验室、省实验室、市实验室经认定的具备申报资格的有关组织机构；申报专家是指省内两院院士、本省获国家科技奖项目的前三完成人之一、省科学技术突出贡献奖获得者、省科学技术奖特等奖或一等奖的第一完成人。2 .学位：指在国内外获得的最高学位。3 .所属学科：应以申报人的主要科学发现点或技术创新领域作为选择所属学科的依据。注意“所属学科”与“专业评审组”名称的一致性。4 .相关学科：指项目涉及的其他相关学科。5 .联系电话：应在联系电话号码前写明区号，如。6 .受教育情况：指申报人接受的大学以
12、上的教育情况，按受教育的时间顺序填写。限300字。二、申报意见限600字。本部分应由申报人填写。申报意见应包括：对照青年科技创新奖授奖条件，如实写明对申报人的评价意见及申报理由。单位申报时，申报意见表应由申报单位法定代表人签名并加盖申报单位公章。专家申报时，申报意见表应由申报专家签名。三、工作简历工作简历应按申报人所从事过工作的时间顺序填写。四、曾获奖励情况7 10项。每个所获奖项均须在附件中附上相应的获奖证书图片。获奖时间只填“年、月“。所填奖种或荣誉称号是指:1 .国务院设立的科技奖励；2 .省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；3 .国际组织和外国政府设立的科技奖励；4 .市级、省部级和国家的荣誉称号、表彰；5 .其他知名社会科技奖励。五、申报人的主要科研业绩限5000字。本栏目是评价申报人是否符合青年科技创新奖授奖条件的重要依据。应详实、准确、客观地填写申报人从开始工作起至今为止，为本市科学技术事业发展所做的创造性工作，以及在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的业绩。应将近5年申报人的主要科研业绩单列成段表述。（以列表形式列出不超过10个代表性课题或成果）。请按照下列建议提纲内容详细填写。建议提纲：（I）简明扼要表述以申报人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点；（2）阐述申报人
