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1、C05T/GDACMXXXX-20XX分化型甲状腺癌术后中西医结合加速康复治疗指南GuidelinesforrapidrehabilitationtherapywithintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineafterdifferentiatedthyroidcancersurgery（标准报批稿）（本草案完成时间：2023-07-31）20XX-XX-XX 实施20XX-XX-XX发布广东省中医药学会发布前言III弓I言IV1范围52规范性引用文件53术语和定义54DTC术后ERAS常规治疗5d1颈部功能锻炼5A3促甲状腺激素抑制治疗5Aq
2、碘131治疗64 4中医辨证治疗65 DTC术后常见并发症中西医结合加速康复治疗741疼痛745恶心呕吐7R1声音嘶哑744甲状旁腺功能减退7耳5睡眠障碍76疗效评价761临床痊愈7A）显效761有效864无效8参考文献9本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由广东省中医药学会提出并归口。本文件起草单位:广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）、中山大学附属肿瘤医院、惠州市中医院。本文件主要起草人:黄学阳、林鸿国、刘明、黄亚兰、李慧、陈文嘉、杨安奎、陈锭光。分化型甲状腺癌的发病率越来越高，其治疗的主要方式是手术。在促进分化型甲状腺
3、癌手术患者的术后快速康复方面，中医药干预具有独到的疗效，治疗方法包括内服中药、针灸、外治疗法等。但目前国内外尚无分化型甲状腺癌术后快速康复的中西医结合治疗规范，影响了中医药疗效的推广。制订科学的甲状腺癌术后中西医结合快速康复治疗指南，对于提高临床疗效、开展科学研究以及研发新药、推动中医药走向世界等具有十分重要的意义。分化型甲状腺癌术后中西医结合加速康复治疗指南1范围本文件规定了分化型甲状腺癌手术后的加速康复治疗方法、中医辨证分型、中医治则治法、调护措施。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。11分化型甲状腺癌differentiatedthyroid
4、cancer,DTC甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer,PTC）与甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcancer，FTC）的合称。注：甲状腺癌分为DTC、甲状腺低分化癌、甲状腺未分化癌及甲状腺髓样癌。甲状腺癌中DTC最为常见，约占85%90本病相当于中医的“石瘦”o来源:分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS现代医学在外科治疗多个环节中，不断探索新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，快速达到身体机能恢复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的治疗康复模式。来源：
5、甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）4DTC术后ERAS常规治疗41颈部功能锻炼DTe术后早期进行适当颈部功能锻炼可改善术后肩颈综合征，防止颈部僵硬。术后第1天开始以循序渐进的方式开展颈部功能锻炼，从头部转动逐渐增加手部外展及前举活动，根据恢复情况增加肩关节、颈部组合训练。40促甲状腺激素抑制治疗术后促甲状腺激素（Ihyroidstimulatinghormone,TSH）抑制治疗是DTC术后的重要一环，即术后（特别是全切除或近全切除术后）应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。TSH抑制治疗首选左甲状腺素
6、片口服制剂。对于TSH抑制治疗副反应风险较高者（心脏病、高龄、绝经后妇女等），应制定个体化的TSH抑制目标，平衡TSH抑制治疗的获益与副反应风险。将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度，并予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统的相应病变。dm碘131治疗建议根据肿瘤分期、复发危险度分层以及术后碘治疗前评估，对DTC术后患者进行动态评估，进行个体化的碘131治疗决策。经评估后提示无病灶残存/复发及转移者，且甲状腺球蛋白（thyroglobulin,Tg）无可疑增高的低中危患者，可不行碘131治疗；若此部分患者有残余甲状腺组织，为便于后续随访宜采用碘131清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称
7、“清甲”。对于存在高侵袭性组织亚型、神经血管侵犯以及血清Tg可疑增高等危险因素的患者，应行碘131辅助治疗以降低肿瘤复发及死亡风险。采用碘131清除手术不能切除的DTC转移灶，简称“清灶”。对于存在局部残存或远处转移病灶的高危患者，应常规行碘131治疗，并兼顾清甲和清灶治疗目标。4中医辨证治疗4. 4.1术后第一阶段（术后1-3天）5. 4.1,1风热痰凝型证候:低热或无发热，咳嗽，咯黄痰，咽痒或咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法:疏风散热化痰主方:牛劳解肌汤加减方药:牡丹皮、桅子、荆芥、薄荷、牛劳子、玄参、夏枯草、桔梗、甘草。6. 4.1.2风寒痰湿型证候:神疲，头身疼痛，咯痰，咯白痰，
8、质稀，纳差，舌淡红或有齿痕，苔白或白腻，脉弦或紧。治法:疏风化痰化湿主方：二陈汤合九味羌活汤加减方药：陈皮、法半夏、茯苓、防风、苍术、白芷、川芳、蕾香、甘草。7. 4.2术后第二阶段（术后4-7天）8. 4.2.1气滞血瘀型证候:颈部不适，动则痛甚，转侧不舒，纳眠一般，二便调，舌暗红，苔白或薄黄，脉弦涩。治法:行气活血主方:桃红四物汤加减方药:桃仁、红花、生地、赤芍、川萼、当归、甘草、柴胡、葛根。9. 4.2.2肝郁气滞型证候:失眠，夜难入睡，易惊易怒，焦虑，颈部不适，胸闷或胸胁不适，舌红，苔白或薄黄，脉弦。治法:疏肝行气主方:柴胡疏肝散加减方药:柴胡、赤芍、青皮、枳壳、川萼、香附、甘草、佛手
9、。10. 4.2.3肝郁脾虚型证候:胸胁不适，易紧张，纳呆，便澹，眠一般或难入睡。舌淡红，苔白或腻，脉弦滑。治法:疏肝健脾主方:逍遥散加减方药:柴胡、茯苓、白芍、白术、当归、薄荷、甘草、郁金。11. DTC术后常见并发症中西医结合加速康复治疗51疼痛DTC术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般为轻中度疼痛，多可耐受。术后应用雾化吸入缓解咽痛，或口服非俗体类抗炎药等镇痛药物减轻患者术后疼痛。中医方案：耳穴（耳心、肾、交感、神门、内分泌等）压豆改善术后疼痛，穴位按摩（大椎、风池、风府、肩井等）改善术后头痛，点刺放血治疗改善咽痛。59恶心呕吐宜通过使用止吐药减少DTC术后恶心、呕吐的发生，常
10、用止吐药有类胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺和组胺类等。非药物治疗方法应避免使用吸入性麻醉药，宜用丙泊酚进行诱导及维持麻醉，缩短术后禁食时间等。中医方案：穴位贴敷、穴位按摩、针刺（双侧内关、合谷、足三里等）及耳穴（胃、肝、脾、贲门、神门等）压豆可改善DTC术后恶心呕吐。“2声音嘶哑术后宜给予营养神经药物，配合发音训练，加快患者术后声音嘶哑的恢复。中医方案：针刺（风池、翳风、百会、廉泉、通里、太溪等）可改善声音嘶哑，也用中药代茶饮（菊花、胖大海、麦冬等）。5A甲状旁腺功能减退DTC手术损伤甲状旁腺会导致暂时性或永久性的甲状旁腺功能减退，主要表现为手足麻木、口周麻木以及抽搐等术后低血钙症状，治疗主要包
11、括补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）替代治疗。术后早期宜预防性应用钙剂和活性维生素D,降低暂时性低钙血症的发生率。同时应进行血清PTH值及血钙的监测，并根据结果进行合理补钙。中医方案：DTC术后出现低血钙症状患者，中药汤剂宜辨证予黄黄桂枝五物汤加减。ES睡眠障碍DTC术后失眠患者，宜予安眠药助眠。中医方案：运用花椒、首乌藤、桂枝、红花等中药沐足可调理脏腑功能、平衡气血阴阳，改善DTC术后患者睡眠，艾灸百会穴也可改善失眠。6疗效评价A1临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少295%。A）显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少
12、270%。A2有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230册A4无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少W30%。注：症状一般可分为4级，即正常（0分）、轻度异常（1分）、中度异常（2分）、重度异常（3分）。根据症状总计分，建立证候正常、轻、中、重的分级诊断标准。症候积分减少按下列公式计算：a-bC=100%a式中：a治疗前积分；b治疗后积分；C症状积分减少。参考文献1 UhlmannRA,ReinhartH,PostevkaE,etal.Reviewofpostoperativepainmanagementforthyroidandparathyroidsurgery
13、J.JSurgRes,2019,241:107-111.2 GanTJ,DicmunschP,HabibAS,etal.ConsensusguidelinesforthemanagementofpostoperativenauseaandvomitingJ.AnesthAnalg,2014,118(1):85-113.3中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会.中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会.甲状腺外科ERAS中国专家共识(2018版)J.中国肿瘤，2019,28(1):26-38.4关海霞.术后甲状旁腺功能减退内科治疗J.中国实用外科杂志，2014,34(4):317-320.5 KuhnMA,Blo
14、omG,MyssiorckD.PatientperspectivesondysphoniaafterthyroidectomyforthyroidcancerJ.JVoice,2013,27(1):111-114.6 MaedaT,SaitoM,OtsukiN,etal.VoicequalityaftersurgicaltreatmentforthyroidcancerJ.Thyroid,2013,23(7):847-853.7 MorisD,MantonakisE,MakrisM,etal.Hoarsenessafterthyroidectomy:blametheendocrinesurge
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