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1、为了便于大家在临床对患者状况进行快速评估识别，筛查存在的护理问题，以便依据护理常规和流程指引做出恰当的处理。护理部各种评分快速查询手册1、意识状态的评估一GCS(glasgow)评分项目反应评分睁眼反应(E)自然睁眼4语言吩咐睁眼3难受刺激睁眼2无睁眼1语言反应(V)语言正确5语言模糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应(M)遵嘱动作6难受定位5躲避难受4难受刺激屈曲3难受刺激伸肢2无运动反应1备注：满分15分，8分为浅昏迷，3分为深昏迷，记录描述EVM,如眼睑肿胀无法视察，以EC表示，带气管导管（含气管切开套管）无法言语的以VT表示。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P38页2
2、、徒手肌力评估。级完全瘫痪，不能做任何自由运动。I级可见肌肉稍微收缩。11级机体能在床上平行移动。In级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。IV级肢体能对抗外界阻力的运动。V级肌力正常，运动自如。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P155页3、活动无耐力分级（GOrdon分级）I级在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平常气促些。U级可在平地行走约150米，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断。In级在平地不间断行走约20米，但不能连续上一段楼梯。IV级休息时即有呼吸困难和疲惫。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P155页4、身体活动障碍分级（GOrdOrI分级）I级须要
3、运用协助器械。II级须要他人帮助、监护和指导。m级既须要他人的帮助，也须要协助器械。IV级完全不能活动，全部依靠他人。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P155页5、基本生活活动实力（BADL）量表（Barthel指数评定量表）项目评分标准大便0失禁或昏迷5偶有失禁（每周Vl次）10限制小便0失禁或昏迷或需由他人导尿5偶有失禁（每24小时Vl次）10限制修饰0须要帮助5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）如厕0依靠他人5需部分帮助10自理（进出厕所、运用厕纸、穿脱裤子）进食0较大或完全依靠5需部分帮忙（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）10全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭）转移0完全依
4、靠他人，无坐立位平衡5需大量帮助（12人，身体帮助）能坐10需少量帮助（言语或身体帮助）15自理活动0不能步行5在轮椅上能独立行动10需1人帮忙步行（言语或身体帮忙）15独立步行（可用协助器，在家和旁边）穿衣0依靠他人5需一般的帮助10自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0不能5需帮助10独立上下楼梯洗澡0依靠5自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）合计得分100正常备注：满分100分。20分为极严峻功能缺陷，生活完全须要依靠；2040分为生活须要很大帮助；4060分为生活须要帮助；60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。参考文献：临床护理技术规范（
5、基础篇）其次版P82-83页6、洼田饮水试验结果和推断分级推断I、可1次喝完，无呛咳状况I,若5s内喝完，为正常状况11,超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍。状况山、IV、V,则确定有吞咽障碍n、分2次以上喝完，无呛咳川、能1次喝完，但有呛咳IV、分2次以上喝完，且有呛咳V、经常呛住，难以全部喝完参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P41页7、跌倒风险评估（MoRSE评分）患者曾跌倒没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=5运用助行器具没有须要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家具=30静脉输入没有=0有=20步态正常=O卧床=0轮椅代步=0懦弱和不稳定=Io失
6、调和不平衡=20精神状体了解自己的实力=0遗忘自己的限制=15备注：得分v24分为轻度危急；25-44分为中度危急；45分为高度危急参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P455页8、跌倒风险评估（HendrichII评分）危急因素危急评分意识模糊或定向力障碍4抑郁症状2排泄变更1头晕或眩晕1男性1服用抗癫痫药（或剂量变更或停药）2服用苯二氮卓类药物1“起立-行走”试验：从坐位起身一次动作能起身0撑起，一次胜利1多次尝试，但胜利3无帮助不能起身【或医嘱同样要求和（或）肯定卧床】备注：最高分16分，5分为跌倒高风险参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P456页9、静脉炎的评估级别症状。
7、级无临床症状1级红斑伴有或不伴有难受；水肿可有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触和条索状物。2级红斑伴有或不伴有难受；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触和条索状物。3级红斑伴有或不伴有难受；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下能触和条索状物。参考文献：临床护理文书规范（专科篇）P144页10、静脉输液药物渗出分级标准（INS）级别症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有难受。2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径2515cm,皮肤发凉，伴有或不伴有难受。3级皮肤发白，半透亮状，水肿范围的最大处直径15Cm,皮肤发凉，轻到中等程度的难受，可能有麻木感。4级皮
8、肤发白，半透亮状，皮肤紧绷，有渗出、皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范围最小处直径15cm,可凹陷性水肿，循环障碍，中度到重度的难受，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P457页11、WHO抗癌药急性和亚急性毒性反应口腔黏膜炎分度。度I度U度In度IV度无口腔炎红斑、难受红斑、溃疡、可进食溃疡，只能进流食不能进食参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P214页12、RTOG急性放射性黏膜反应分级分级。级1级2级3级4级黏膜无变更充血/可片状粘膜融合的纤溃疡，出有轻度难炎,或有炎维性粘膜血，坏死受,无需止性血清血炎,可伴重痛药液分泌物，度难受
9、,需或有中度麻醉药难受,需止痛药参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P214页13、张口度的评估张口度的检查以上下中切齿切缘之间的距离为标准。正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无明指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm.其目的是评估患者是否存在张口受限。受限分为4度。分级宽度轻度张口受限上下切齿切缘间仅可置二横指，22.5cm以内。中度张口受限上下切齿切缘间尽可置一横指，l2.0cm以内。重度张口受限上下切齿切缘间距不足一横指，1Cm以内。完全性张口受限完全不能张口，也称牙关紧闭。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P215页14、痰液粘稠度的分度分度表现I（稀痰）如米汤或
10、泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要削减气道湿化。11（中度黏痰）痰液外观较度，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净，提示气道湿化较满足，可维持目前的气道湿化量。m（重度黏痰液外观明显黏稠，常呈黄色，稀痰后有大量痰液滞留在玻痰）璃接头内壁，不易被水冲净，提示气道湿化严峻不足或伴机体脱水，须要增加气道湿化的量。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P266页15、心功能分级分级表现I级患有心脏病，但日常活动量不受影响，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛.11级心脏病患者的体力活动受轻度限制，休息时无自觉症状，但平常一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
11、In级心脏病患者的体力活动明显受限，小于平常一般活动即引起上述症状。V级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下即可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P26页16、难受评分（1）口诉言词评分法（VRS）,将难受分为4级。分级表现。级无痛I级有难受但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。11级难受明显，不能忍受，要求运用止痛药，睡眠受干扰。m级难受猛烈，不能忍受，睡眠受严峻干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。（2）、数字评分法（NRS）是将难受的程度用O-IO共11个数字表示，0表示无痛，1。代表最痛，病人依据自身难受程度在这H个数字中选择一个数字代表难
12、受程度。分级表现。分无难受3分以下稍微难受，可忍受，能正常生活,睡眠不受干扰。4-6分难受明显并影响睡眠，尚能忍受，应赐予临床处置。7-10分患者有渐猛烈的难受，难受猛烈或难忍受。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P231页17、NOrton压疮危急评分参数身体状况精神状况活动实力敏捷程度失禁状况结果好-不极思麻不昏可帮坐卧行稍特不无偶经完般好差维木合迷以助轮床动微别能失有常全灵不逻走下椅自受受活禁失失大敏仁辑动可如限限动禁禁小以走动便失禁分数（分）43214321432143214321备注：NOrton压疮危急评分总分1416分提示为轻度危急，1214分提示为中度危急，12分则视为高度危急。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）其次版P442页18、冷静评分（Ramsay）评分表现1分患者焦虑、躁动担心。2分患者协作，有定向力、宁静。3分患者对指令有反应。4分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏。5分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝。6分睡睡，无任何反应。备注：志向的评分是23分。参考文献：危重病护理临床思维P149页
