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1、医院感染管理标准操作规程(SOP)一院感管处2013年修订（-）置管前1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不得使用。3、根据患者具体情况选择合适导尿管，以降低尿道损伤和尿路感染。4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。5、告知患者或家属留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。（二）置管时1、操作者严格做好手卫生后，戴无菌手套实施导尿术。2、严格遵循无菌操作技术原则，操作中手套意外破损、尿管被污染等立即更换。3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4、操作流程严格按照“三基”操作篇进行，插管时动
2、作轻柔以免损伤尿道粘膜。（三）置管后1、妥善固定导尿管，避免打折、扭曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3、应使用个人专用的收集容器并及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4、留取尿培养标本时，应消毒导尿管后用无菌注射器抽取标本送检；留取其他尿标本则直接从集尿袋中采集。5、禁止常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6、留置导尿管期间保持尿道口清洁，每日清洁或冲洗尿道口。对大便失禁患者清洁后应再行消毒。沐浴或擦身时做
3、好导尿管的保护。7、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管（导尿管2-4周更换1次）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换。普通尿袋每周更换2次，精密集尿袋每周更换1次。8、患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。9、每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除尿管。10、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管前，应训练膀胱功能。11、维护导尿管时严格进行手卫生。12、科室定期组织学习并对防控措施落实情况进行检查同时实施持续改进，以有效降低感染率。（-）置管前1、置管和维护人员应接受相关培训。2、严格掌握置管的适应症。3、根据患者具体
4、情况选择合适材质、腔数、部位。4、准备清洁的置管环境。（二）置管时1、严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求，铺大无菌单（巾）；操作者应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2、正确进行手卫生，戴无菌手套后尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。4、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。5、消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，成人消毒范围大于15Cnb至少应大于敷料面积（IoCm义12Cm）。消毒后的皮肤穿刺点应避免
5、再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。6、患疳肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（二）置管后1、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周，出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。3、接触置管穿刺点或更换敷料时，应严格进行手卫生。4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。有血迹等污染时，应立即更换。5、指导患者在沐浴
6、或擦身时，注意保护导管，防止导管淋湿或浸入水中。6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7、严格保证输注液体的无菌。8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应行导管尖端的微生物培养。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除。11、导管不宜常规更换，特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导
7、管和动脉导管。12、科室定期组织学习并对防控措施落实情况进行检查同时实施持续改进，以有效降低感染率。手术部位感染预防与控制SOP（一）手术前1、尽量缩短患者术前住院日。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。4、皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时,应当扩大消毒范围。5、如需预防用抗菌药物时，手
8、术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，术前1天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。7、手术人员要严格按照院手卫生制度进行外科手消毒。（二）手术中（手术麻醉科）1、保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术
9、中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。6、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。7、冲洗手术部位时，应当使用温度为37C的无菌生理盐水等液体。8、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。9、手术室工作人员出手术室时必须换鞋并更外出衣。（三）手术后1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
10、，清洁伤口污染伤口感染伤口。3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。4、密切观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。(-)医院内肺炎的预防措施1、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。2、对存在医院内肺炎高危因素的患者，实施正确口腔护理，每2-6小时1次。3、无禁忌症者床头抬高30-45oO4、鼓励手术后(尤其胸部和上腹部手术)患者早期下床活动。5、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，利于痰液引流。6、积极控制血糖达正常水平。7、不应常规采用选择性消化道脱污染来预防医院内肺炎。二、呼
11、吸机相关肺炎的预防措施(在医院内肺炎的预防措施的基础上)1、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。2、如要插管，尽量使用经口气管插管。3、建议保持气管插管气囊压力在2530cmH20,无明显漏气。4、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应严格执行手卫生。5、呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换卜2次，有明显分泌物污染时应及时更换；集水杯处于最低位，螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水逆流入患者气道；湿化水应使用无菌水，每天更换。6、每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。7、呼吸机外壳、按钮、面板，每天用75船西精擦拭1次。过滤网每日
12、清洗一次。8、科室定期组织学习并对防控措施落实情况进行检查同时实施持续改进，以有效降低感染率。多重耐药菌预防和控制SOP1 .设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。2 .应严格实行接触隔离，具体内容详见接触隔离标准操作规程。3 .医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。4 .强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。5 .加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污
13、染之处应立即消毒。6 .患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。7 .隔离期间定期监测多重耐药菌感染情况，临床症状好转或治愈方可解除隔离。如监测为定植者，仍需继续隔离。8 .在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。9.经采取上述控制措施后，交叉感染仍未控制，则要求该病区暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。手卫生SOP（一）手卫生设施1、采用流动水洗手，所有诊疗场所均采用非手触式水龙头开关。2、洗手液：使用洗手液，如领用袋装洗手液，必须在清洁消毒容器后方可添力口。洗手液有浑浊或变色时应及时更换。3、干手设施：提倡使用一
14、次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥）或使用手烘干机。4、手消毒剂：在所有诊室、病室及诊疗车上配备合格的速干手消毒剂，以方便医务人员使用。（-）洗手与卫生手消毒1、原则（1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、下列情况时,应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂（1）接触患者前（2）清洁（无菌）操作前（3）接触患者体液后（3）接触患者后（5）接触患者周围环境后3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接
15、为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。4、卫生手消毒方法：(1)取适量的速干手消毒剂于掌心。(2)严格按照医务人员洗厂方法揉搓的步骤进行揉搓。(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。5、医务人员洗手方法：(1)在流动水下，使双手充分淋湿。(2)取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。(3)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。(4)在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。具体揉搓步骤为：1掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(三)外科手消毒1、外科手消毒应遵循以下原则(1)先洗手，后消毒。(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2、手卫生设施(1)手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。(2)应配备干手物品。干手巾应每人一用，用
