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1、卵巢癌.输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容美国女性终生患卵巢癌的风险大约是卵巢癌约占所有女性生殖道肿瘤的23%,但其死亡率却占47%。上皮性肿瘤总发病率在（917yi05o未生育女性罹患上皮性卵巢癌的风险是已生育女性的2倍。生育年龄早、早绝经和使用口服避孕药则可降低发生卵巢癌的风险。这些因素与输卵管癌之间的关系尚不明确。以往常认为输卵管癌罕见，近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示,40%60%被诊断为高级别浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端。这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。以往，当无法确定肿瘤的原发部位时通常将所有浆液性癌都认为原发于卵巢的做法,今后不应继续采用。
2、上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。这类疾病包括低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌以及黏液性癌。这类肿瘤可能由低级别的前驱病变缓慢发展而来（内膜异位囊肿或囊腺瘤等），可归类为I型肿瘤。输卵管癌来源于输卵管远端，多数为高级别浆液性癌，它们可由较隐匿的前驱病变迅速发展而来，可归类为II型肿瘤，这类疾病还包括高级别子宫内膜样腺癌和癌肉瘤，所有高级别恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关。腹膜、大网膜和盆腔、腹腔脏器以及横膈和肝脏表面是卵巢输卵管癌常见的转移部位。胸膜受累也可见到。腹腔外和胸腔外转移比较少见。经过全面病理学评估排除了输卵管或卵巢肿瘤，应考虑为原发腹
3、膜癌，其转移方式与卵巢、输卵管恶，的中瘤相同，并常累及卵巢和输卵管。1 组织学分类卵巢癌大多为上皮组织来源，国际妇产科联盟（FIGO）认同WHO公布的关于卵巢肿瘤组织学分类，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤按照以下亚型进一步分型：浆液性肿瘤、黏液性W瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner肿瘤、未分化癌（肿瘤具有上皮结构，但分化太差无法确定为哪一类型）、混合性上皮肿瘤（肿瘤由5种主要类型的上皮肿瘤细胞中的2种或2种以上构成，所包含的组织类型通常应明确）。某些腹腔内癌病例中，卵巢及输卵管似乎为继发受累，而非原发病灶，这些病例应划分为腹膜癌。在卵巢和输卵管癌中，浆液性癌是最常见的类型。90%以上
4、输卵管癌是浆液性癌或高级别子宫内膜样腺癌。其他类型肿瘤很少见。根据组织分化程度将上皮性卵巢和输卵管肿瘤进一步分类。采用2级分类：高级别浆液性癌，包括具有典型外观和SET（实性、内膜样和移行性，solid,endometrioid-like,andtransitional）特点的肿瘤,常有TP53基因突变。低级别浆液性癌常伴有交界性或不典型增生性浆液性肿瘤，常具有BRAF和KRAS突变并包括野生型TP53o多数分化中等的肿瘤也存在TP53突变，所以常将分化中等和分化差的肿瘤一起归为高级别病变。非上皮性恶性肿瘤不常见，包括：颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。卵巢转移性W瘤，如起源于下生殖道（宫
5、颈或子宫体癌）和胃肠道（印戒细胞癌、阑尾或胰胆管黏液性肿瘤和其他肿瘤）按照原发肿瘤的分期和分级方式进行分期、分级。输卵管受累可分为3种类型。第1种:可见明显的输卵管管腔内肿物，肉眼可见输卵管包块，包括输卵管上皮内癌（原位癌），可能起源于输卵管。这些患者应接受手术分期并对肿物进行病理学诊断。可明确肿瘤浸润程度，如黏膜下、肌层、达到或超出浆膜层。还需注意输卵管受累是否为双侧性及是否伴有腹水。第2种：经病理确诊的与输卵管上皮内癌相关的广泛播散性浆液性癌。可能不存在肉眼可见的输卵管内膜肿物，完全破坏输卵管和卵巢的肿瘤可能属于这一类型，但是否这种肿瘤来源于输卵管尚存争议，原因在于无法确认输卵管上皮内癌。
6、第3种：预防性输卵管卵巢切除时发现输卵管上皮内癌。这种情况应诊断原发输卵管癌，并对患者进行相应的处理。无论遗传风险高低，可发现多数早期浆液性癌存在于输卵管。2 遗传因素约10%的卵巢癌与遗传因素有关，输卵管癌和腹膜癌亦然。目前已知的遗传突变包括如下。2.1 BRCAl和BRCA2基因遗传性病理性突变这一人群在基因组中配子阶段有BRCAl和BRCA2突变，她们发生卵巢、输卵管及腹膜癌变的风险显著升高：BRCAl突变携带者癌变的发生率为20%50%,而BRCA2突变携带者的癌变发生率为10%20%。与散发曲中瘤患者相比,这类患者的发病年龄偏早，尤其是BRCAl突变携带者，诊断卵巢癌的中位年龄为45
7、岁。2.2 与Lynch型综合征相关的错配修复基因遗传性突变携带这些突变的女性发生结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌等多种肿瘤的风险增加。若发生卵巢癌，病理类型通常为子宫内膜样癌或透明细胞癌，常为I期。2.3 ARIDl遗传性突变与透明细胞癌和子宫内膜样癌相关对于有明显上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌家族史的女性，尤其是那些已确定有基因突变的女性，建议她们经过充分的咨询，在完成生育后实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。对于所有可疑基因组BRCA基因突变的女性,建议她们接受遗传咨询并进行遗传诊断。无乳腺癌、卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突变，以下情况也需要进行基因诊断：founder突变高发家族（如
8、德系犹太人），以及一些在70岁前即被诊断为高级别浆液性癌的女性。3 分期原则卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌采用2014FIGO手术分期（表1）（FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌新分期解读详见本刊2013年第12期）。4 筛查迄今为止，尚无行之有效的筛查方法可降低卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的致死率。CAl25、盆腔超声和盆腔检查的敏感性和特异性均不高。应鼓励有遗传风险的女性接受降低卵巢癌风险的预防性双侧附件切除术，这是降低这一人群死亡率的最有效方法。美国妇产科医师协会（ACOG）-项公告中提出，对于没有遗传风险的女性在因其他指征行子宫切除术保留卵巢时，切除双侧输卵管可降低她们以后发生高级别浆液性
9、癌的风险。5诊断不同组织学亚型肿瘤具有不同的生物学行为，例如，Gl级浆液性卵巢癌、透明细胞癌或子宫内膜样腺癌患者就诊时常处于早期，相反，高级别浆液性卵巢癌患者就诊时多已处于m期。对于有盆腔包块或卵巢体积增大的年轻女性，应检测人绒毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物，以排除生殖细胞肿瘤。约2/3的上皮性卵巢癌患者诊断时已是HI期或IV期。症状包括腹部隐痛或腹部不适、月经紊乱、消化不良以及其他轻微消化功能异常，这些症状可能仅出现数周。疾病进展时，出现腹胀或因腹水量增加而感到不适。腹腔内压力增加或液体渗入胸腔内，患者可伴有呼吸系统症状。异常阴道流血并不常见。输卵管癌和腹膜癌的临床
10、表现与卵巢癌相似。应详细采集病史以确定患者有无危险因素、其他肿瘤病史以及家族性肿瘤史。进行全面的体格检查,包括全身体检和乳腺、盆腔及直肠检查。术前应行胸部影像学检查，以排除胸腔积液，应行盆腹腔CT显示腹腔内病变的扩散范围。但是，影像学检查不能替代开腹探查和手术分期。应检测肿瘤标志物，如CA125和癌胚抗原（CEA）o原发性胃癌或结肠癌转移至卵巢与卵巢癌的表现相似,当CEA升高时,需考虑胃肠道转移癌。在乳腺癌高发年龄组，应该考虑行乳腺X线扫描。如果患者的症状提示肠道肿瘤，可考虑行结肠镜检查。临床上鉴别盆腔包块性质时，以下特点常提示恶性：患者年龄（年轻女性以生殖细胞肿瘤常见，年老女性以上皮性恶性肿
11、瘤多见）、肿物为双侧性、肿物固定、腹水、超声提示混合性包块，特别是有实性部分、CT发现淋巴结转移、肿瘤标志物升高。6 手术治疗影响上皮性卵巢癌、输卵管癌以及腹膜癌患者预后的独立因素包括：诊断时肿瘤的期别、肿瘤的组织学类型和分化程度、细胞减灭术后残留病灶的最大直径。6.1 早期患者的全面分期手术全面分期手术是早期卵巢癌治疗的重要组成部分。术前怀疑为恶性肿瘤，应行探查手术。无肉眼可见病灶或未触及转移灶，须遵循以下操作以便准确分期：仔细检查所有腹膜面；收集腹腔积液或腹水。若无腹水则取腹腔冲洗液；横结肠下大网膜切除；选择性盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，单侧肿瘤至少切除同侧盆腔淋巴结；活检或切除所有可疑病
12、灶、肿物或粘连；正常腹膜表面随机活检，活检部位包括：右侧横膈下侧面、膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟和双侧骨盆侧壁；大多数患者切除全宫及双侧附件；黏液性肿瘤切除阑尾。对于年轻希望保留生育功能的早期患者，可在充分知情同意后行保守性手术，保留子宫和对侧附件。对于年轻育龄女性盆腔包块处理的临床决策十分重要。如果高度怀疑肿物为恶性，适合开腹手术。如果肿物可能为良性，肿瘤标志物正常，选择腹腔镜手术更为合适。对于任何可疑病变都应进行活检，冰冻切片检查有助于确定手术方式。应该对卵巢和输卵管进行彻底病理评估，以明确肿瘤起源。如果输卵管肉眼可见尤其是远端部分应按照SEE-FIM流程对其进行病理学检查。应
13、对卵巢进行仔细检查以确定有无合并内膜样囊肿、腺纤维瘤或其他类型的肿瘤，这些病变可能是形成肿瘤的起始部位。6.2 晚期患者的肿瘤细胞减灭术6.2.1 初次细胞减灭术对于晚期卵巢癌患者，最重要的预后因素是减灭术后残留病灶的体积。如果患者病情允许，都应先行手术治疗，包括切除全子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜，并尽最大努力实现满意的细胞减灭术。为达到这一目的，术中可能需要切除肠管，有时还可能要完全或部分切除其他器官。与仅切除增大淋巴结相比较，系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除并不能延长患者的总生存期，可略延长患者的无进展生存期（证据等级A）。6.2.2 间歇性细胞减灭术对部分不适合立即手术且细胞学证实为m
14、e期及IV期的患者，可以先给予23个疗程的新辅助化疗，之后进行间歇性细胞减灭术，术后嵌续化疗。这对存在大量胸腔积液或腹水的患者特别有用。对首次细胞减灭术不满意，特别是初次手术不是由妇科肿瘤专科医生完成的患者，也可在化疗23个疗程后再行间歇性细胞减灭术。7 化疗7.1 早期患者的化疗经全面手术分期确定的IA和IB期Gl2级上皮性卵巢癌患者预后很好，辅助化疗并无益处。G3和IC期患者，多数患者会接受以粕类药物为基础的辅助化疗，但对于IA和IB期的G3患者，化疗是否有益尚有争议。所有期患者都应接受辅助化疗。I期患者通常使用36个疗程。妇科肿瘤组（GoG）157研究发现，3个疗程卡粕+紫杉醇化疗的效果
15、与6个疗程相同，但分层分析发现，对于高级别浆液性癌患者，6个疗程效果可能更佳。尚无证据支持对输卵管原位癌进行辅助治疗，故不推荐术后辅助化疗（证据等级A）。7.2 晚期患者的化疗晚期患者术后应接受化疗，化疗方案见表2o标准化疗方案为以粕类药物为基础的全身联合化疗6个疗程,包括卡粕或顺箱和紫杉醇或多西他赛。多西他赛神经毒性反应较少，但骨髓毒性比紫杉醇严重。6个疗程化疗后继续使用紫杉醇维持治疗（每月1次）可延长患者的无瘤生存期，但不能延长总生存期。因此，维持化疗不是标准治疗方法。已有研究显示，部分接受满意细胞减灭术的In期卵巢癌患者，腹腔化疗可改善患者的无进展生存期和总生存期。但因为腹腔化疗的毒性反
16、应和导管相关并发症这一方法在美国以外的国家并未得到广泛应用。GOG172研究发现腹腔化疗比静脉化疗延长无进展生存期和总生存期（证据等级A1应将静脉和腹腔化疗这两种方式的利弊与患者进行充分的讨论。腹腔化疗只适用于满意细胞减灭术后残留病灶小于Icm的晚期患者。只有拥有腹腔化疗经验的医疗中心才可实施腹腔化疗。对于晚期患者，有证据支持在部分患者中使用贝伐单抗。老年患者可用单药或低剂量周疗方案（AUC2、紫杉醇为60mgm2,每周1次，连续18周）。8 二探手术以往曾对一线化疗结束后无临床肿瘤残留证据的患者行二次开腹（或腹腔镜）探查术（二探术），以判断患者对治疗的反应。现已不推荐作为标准治疗方法（证据等级C）。9随访随访的目的包括：评价治疗效果；早期发现并及时处理治疗相关并发症，包括进行心理支持治疗；早期发现复发症状和体征；在临床研究中收集任何与疗效相关的数据和与治疗相关并
